羅凌堅(jiān)，傅恩君

(吉安市中心人民醫(yī)院泌尿科，江西 吉安 343000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)目前被公認(rèn)為治療腎結(jié)石的一種有效的手術(shù)方法，已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用［1］。但結(jié)石一般合并中重度積水并感染，需先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，二期再行手術(shù)取石。目前一般常規(guī)采用腎穿刺成功后使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張引流通道的方法引流（簡(jiǎn)稱常規(guī)法），筆者采用硬膜外導(dǎo)管代替引流管的方法改進(jìn)經(jīng)皮腎穿刺進(jìn)行引流（簡(jiǎn)稱導(dǎo)管法），通過(guò)分析吉安市中心人民醫(yī)院泌尿科132 例患者的臨床資料，探討這兩種穿刺引流方法的臨床效果及其與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2012 年1 月至2013 年12 月本院采用常規(guī)經(jīng)皮腎穿刺引流和采用硬膜外導(dǎo)管經(jīng)皮腎穿刺引流2種腎穿刺引流方法治療腎積水患者132 例，其中腎結(jié)石38 例，輸尿管上段結(jié)石94 例，術(shù)前經(jīng)IVP、CT平掃明確診斷并了解腎盞積水情況，尿常規(guī)均提示尿路感染。常規(guī)經(jīng)皮腎穿刺引流組（常規(guī)組）67 例，男32 例，女35 例，年齡13～70 歲，術(shù)前尿常規(guī)檢查均提示感染。采用硬膜外導(dǎo)管組（導(dǎo)管組）65 例，男28 例，女37 例，年齡12～73 歲，術(shù)前尿常規(guī)檢查均提示感染。2 組患者的年齡、性別、術(shù)前合并感染率等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有的患者術(shù)前均常規(guī)使用有效抗菌藥物控制感染。

1.2 方法

患者行俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在患側(cè)11 肋間或12 肋下腋后線至肩胛下角線的區(qū)域以B 超選擇目標(biāo)腎盞，并在B 超監(jiān)視下使用18G 穿刺針直接對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)腎盞的位置進(jìn)針，拔出針芯見(jiàn)液體流出或抽出液體，說(shuō)明穿刺成功。常規(guī)組在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐號(hào)擴(kuò)張穿刺針道，建立18Fr 引流通道，置入16F 硅膠管作腎臟穿刺造瘺引流。導(dǎo)管組在使用腎穿刺針穿刺成功后通過(guò)穿刺針鞘置入硬膜外導(dǎo)管，見(jiàn)引流液流出后再置入約2 cm，使用絲線固定于皮膚，接引流袋結(jié)束手術(shù)。

2 組均為單通道手術(shù)。統(tǒng)計(jì)計(jì)算手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用表示，2 組間比較采用t 檢驗(yàn)；比較采用χ2檢驗(yàn)；定性資料的二分類觀察結(jié)果和影響因素之間的多變量分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥的情況見(jiàn)表1。經(jīng)t 檢驗(yàn)分析，2 組之間的手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，2 組之間目標(biāo)腎盞穿刺成功率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而2 組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)Logistic 回歸分析顯示，術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率與性別(P=0.768)、年齡(P=0.447)以及是否術(shù)前合并感染（P=0.997）等因素不相關(guān)。

表1 132 例患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后情況比較

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺引流是預(yù)防經(jīng)皮腎取石手術(shù)感染的一個(gè)重要的手術(shù)步驟，不僅有利于手術(shù)的順利進(jìn)行而且還可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其在梗阻性腎功能不全的治療具有重要的應(yīng)用價(jià)值［2］。這雖然是一項(xiàng)安全有效的手術(shù)方法，但仍然具有一定的并發(fā)癥，如術(shù)后大出血、術(shù)后發(fā)熱、疼痛等。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［2］報(bào)道PCNL 術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率高達(dá)25.8%～37.0%。但常規(guī)使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道進(jìn)行引流有導(dǎo)致大出血及術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)，增加患者術(shù)后造瘺口疼痛不適，筆者采用硬膜外導(dǎo)管引流不需使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，減少了手術(shù)時(shí)間，減輕了術(shù)后患者疼痛，降低了腎臟大出血及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)后發(fā)熱與術(shù)前存在尿路感染、手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)［4］。本文觀察的2 組患者中手術(shù)時(shí)間提示導(dǎo)管組比常規(guī)組時(shí)間短，兩者之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率導(dǎo)管組比常規(guī)組少，兩者之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這可能是由于常規(guī)組使用擴(kuò)張器多次擴(kuò)張后，腎臟及其黏膜損傷，細(xì)菌通過(guò)逆流進(jìn)入人體導(dǎo)致菌血癥等。而使用硬膜外導(dǎo)管創(chuàng)傷小，損傷腸管及血管的可能性?。?］，且操作時(shí)間短，逆流進(jìn)入人體的細(xì)菌較少，引流后減輕腎臟壓力，故術(shù)后較少發(fā)生發(fā)熱等癥狀。術(shù)后出血的發(fā)生率導(dǎo)管組比常規(guī)組少，兩者之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)組擴(kuò)張至18 Fr 引流通道，導(dǎo)致腎臟損傷較大，加大了腎臟出血可能，另外由于引流通道大，一些腎臟重度積水的患者在腎內(nèi)壓力突然降低的情況下出現(xiàn)腎黏膜出血，而導(dǎo)管組因?yàn)橐魍ǖ佬?，腎內(nèi)壓力是緩慢降低，故出血的可能性較小。

綜上所述，常規(guī)組和導(dǎo)管組兩種腎穿刺引流方法均能有效地幫助腎穿刺引流，但采用導(dǎo)管組的術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血明顯低于常規(guī)組，且導(dǎo)管組還能減少手術(shù)操作器械及步驟，減輕患者術(shù)后不適。在熟練掌握B 超引導(dǎo)技巧之后，使用導(dǎo)管行腎穿刺引流法在臨床上是值得推薦的手術(shù)方法。

［1］李遜，曾國(guó)華，袁堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20 年經(jīng)驗(yàn))［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2004，36（1）:124-126.

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［5］鄭卓敏，張忠云，鐘喜廷，等.中心靜脈導(dǎo)管行經(jīng)皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎積水患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］.新醫(yī)學(xué)，2011，42（1）：44-45.