孔艷杰

（承德市中心醫(yī)院普外科，河北 承德 067000）

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是指下肢動脈粥樣硬化引起動脈管腔狹窄、閉塞，以下肢慢性缺血和壞死為主要表現(xiàn)的疾病，近年來該病已成為發(fā)病率最高的動脈疾病之一［1］。目前憑借影像學技術(shù)的發(fā)展，ASO 診斷明確，但缺乏有效的治療方法并控制預后復發(fā)，終末期患者的肢體極易致殘甚至危及生命［2］。ASO 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括腦梗死、腦出血、心血管并發(fā)癥、間歇性跛行、靜息痛、截肢及死亡［3］。本研究筆者采用血管介入治療ASO 患者78 例，研究分析介入治療對下肢ASO 的預后情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009 年2 月至2012 年2 月在承德市中心醫(yī)院進行住院治療的下肢ASO 患者156 例，均行影像學技術(shù)如DSA 等手段確診。其中男92 例，女64 例，年齡40～85 歲，平均（62.3±13.7）歲。患有基礎性疾病的患者115 例，其中糖尿病24 例，心臟病31例，高血壓60 例。臨床癥狀：均有肢端發(fā)涼、麻木，間歇性跛行、靜息痛、組織損傷、潰瘍壞疽等。ASO分別發(fā)生在髂動脈、股淺動脈、股腘動脈、脛前動脈及脛后動脈等處。踝肱指數(shù)(ABI)≤0.9。將156 例患者按隨機數(shù)字表法分為介入組和對照組，每組78例。2 組患者在性別、年齡、基礎性疾病、動脈閉塞情況及ABI 指數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)治療，給予阿托伐他汀鈣片（10 mg，口服，qd）調(diào)節(jié)脂質(zhì)、阿司匹林（100 mg，口服，qd）抗血小板；給予降壓藥物、降糖藥物治療；注意水電解質(zhì)酸堿平衡，再配合院內(nèi)的常規(guī)護理，采用低脂飲食。介入組在調(diào)脂、抗凝、降糖藥物治療的基礎上，進行血管支架介入治療。1)術(shù)前、術(shù)后準備。術(shù)前抗凝治療給予阿司匹林；術(shù)中使用肝素；術(shù)后進行抗感染、抗凝、抗血小板治療。2）入路選擇：介入前行CTA 檢查，了解下肢動脈病變的整體分布選擇穿刺入路。一般情況下，對股動脈進行順行穿刺；若為髂動脈病變，股淺動脈上部或需要治療2 條以上動脈的患者，進行對側(cè)股動脈逆行穿刺。3）疏通閉塞動脈：采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)。膝上動脈開通選擇直徑6 mm 球囊導管配合0.035 英寸導絲；膝下動脈開通選擇直徑2.5 mm 的deep 球囊導管配合0.014 英寸導絲。下肢順行穿刺用6 F 專用動脈長鞘支撐；逆行穿刺用6 F“翻山”動脈長鞘支撐。若動脈閉塞段長度短，開通真腔，不成袢導絲行至閉塞段動脈時，捻轉(zhuǎn)行進，出現(xiàn)突破感后退出導絲進行造影；閉塞段長度長的動脈采用內(nèi)膜下再通(SIA)，用導絲突破入內(nèi)膜下，成袢行進，當阻力變大時，預先擴張球囊，行進到靠近流出端時，調(diào)節(jié)導絲袢為1～2 cm，最后再突破內(nèi)膜，感覺到阻力明顯減小即進入真腔，然后跟進球囊導管，由遠及近逐段擴張閉塞段，擴張后植入支架。

1.3 手術(shù)成功標準

與術(shù)前比較，術(shù)后動脈造影顯示閉塞段暢通或再狹窄率＜30%，閉塞遠端動脈暢通，搏動正常；肢端缺血的體征表現(xiàn)緩解，甚至完全消失。

1.4 觀察項目

要求患者術(shù)后1、3、6、12、24 個月回院復診，情況特殊者醫(yī)護人員則上門隨訪，觀察踝肱指數(shù)（ABI）的變化，對患者并發(fā)癥（腦梗死、腦出血、心血管并發(fā)癥、間歇性跛行、靜息痛、截肢及死亡）的發(fā)生情況進行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效的比較

所有患者均手術(shù)成功，出院后均隨訪24 個月。介入組并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為64.1%，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中介入組心血管并發(fā)癥、截肢、死亡發(fā)生率明顯低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.2 2 組患者ABI 的變化

介入組術(shù)后各時間段的ABI 與術(shù)前及對照組比較均明顯改善（均P＜0.05）；對照組僅術(shù)后1 個月的ABI 與治療前比較改善明顯（P＜0.05），術(shù)后3、6、12及24 個月的ABI 與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 2 組術(shù)后各時間段ABI 的變化

表2 2 組術(shù)后各時間段ABI 的變化

*P＜0.05 與治療前比較，#P＜0.05 與對照組比較。

3 討論

ASO 主要是由于脂質(zhì)類物質(zhì)代謝異常導致其沉積在動脈壁或內(nèi)膜增生，引發(fā)動脈管腔狹窄，血流流動異常，形成血栓，使得管腔狹窄程度增加，甚至閉塞。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛，腳趾潰瘍等。該病患者多有高血脂、高血壓、糖尿病等基礎疾病的存在，老年人多見。因此，傳統(tǒng)的治療手段主要為控制代謝性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病及抗感染等的整體治療。

隨著介入治療技術(shù)的進步，微創(chuàng)技術(shù)使得下肢ASO 的治療有了新的手段。介入治療具有以下優(yōu)點：1）避免開放性手術(shù)的血管損傷，使得病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率減少。2）血管重建效果好，特別是老年人等高危患者。3）近、遠端病變均可疏通。4）操作可重復，徹底解決了血液運行異常，且住院時間短，消耗資源少。5）可在手術(shù)中及時處理產(chǎn)生并發(fā)癥的因素，效果持續(xù)時間長。

有研究［4］認為，血管病變的初次治療即應行介入治療。膝上動脈閉塞在經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）后，殘存狹窄或動脈夾層的原因均應使用支架介入，其安全性已在臨床被證實［5］。雖然膝下動脈的支架置入情況觀點分歧不一，但本研究中均采用血管內(nèi)介入治療。有研究［6］表明，下肢血管閉塞段短，介入治療有效率為80%以上；閉塞段長的病變治療不易，可應用高質(zhì)量超滑導絲、小內(nèi)徑長球囊導管，運用該導絲操作血管內(nèi)介入治療，放置支架療效可觀。

本研究結(jié)果表明，介入組根據(jù)病變長度不同，選擇相應的導絲進行介入操作，治療后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）、術(shù)后各時間段（術(shù)后1、3、6、12 及24 個月）的ABI 均較對照組明顯改善（均P＜0.05）。對照組雖然治療后療效不如介入組，但在治療后1 個月時ABI 與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），療效持續(xù)時間不長，不超過1 個月。提示ASO 采用血管支架介入治療遠期預后有良好的效果。

［1］黃水傳，黎思毅，張智，等.腔內(nèi)介入治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效觀察［J］.中國血管外科雜志，2012，4(3):169-171.

［2］高涌，陳世遠，余朝文，等.多節(jié)段下肢動脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)介入治療［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24(9):1033-1036.

［3］李英莎，趙志鋼，何洪波，等.下肢動脈硬化閉塞癥介入治療療效及影響因素分析［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2013，12(5):239-241.

［4］張冰沸，吳愛萍，劉志剛，等.經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效觀察［J］.中國臨床醫(yī)生，2013，41(5):58-60.

［5］劉昌偉.下肢動脈硬化閉塞癥的外科治療進展［J］.中國臨床醫(yī)生，2009，37(3):4-5.

［6］宋鑫亮，閆波.下肢動脈硬化閉塞癥31 例治療體會［J］.中國血管外科雜志，2011，3(1):39-41.