章 瑛，呂小英，李 華

（上饒市人民醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.消化內(nèi)科，江西 上饒 334000）

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是常見的急重癥之一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高，治療手段復(fù)雜，近年來在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上恰當(dāng)應(yīng)用中醫(yī)藥，在很大程度上提高了對SAP 的療效。大黃具有攻積導(dǎo)滯，利膽降酶等作用而被廣泛應(yīng)用于SAP 的治療。大黃灌腸成為緩解重癥急性胰腺炎腹痛腹脹的重要護(hù)理措施之一，但臨床上因為重癥急性胰腺炎患者腹腔內(nèi)壓較高或因合并ARDS 被迫采取的體位，劇烈腹痛腹脹帶來的不適等原因，普通保留灌腸很難規(guī)范實施，灌腸質(zhì)量無法保證，往往嚴(yán)重影響SAP 的治療效果。筆者對35 例SAP 患者采用改良大黃保留灌腸法，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011—2013 年上饒市人民醫(yī)院收治的65例SAP 患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺病學(xué)組制訂的分級標(biāo)準(zhǔn)［1］。將65 例SAP 患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組：對照組30 例，男20 例，女10例，年齡30～74 歲，平均（48.0±8.3）歲；觀察組35 例，男23 例，女12 例，年齡25～75 歲，平均(49.0±7.9)歲。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2 組均給予禁食、胃腸減壓、抑酶、抗感染及大黃灌腸等中西醫(yī)結(jié)合治療。對照組采用普通灌腸袋灌腸，觀察組采用改良后灌腸方法灌腸：生大黃100 g，搗碎至粗顆粒狀，開水浸泡30 min，紗布過濾后去渣取液約200 mL，溫度39～41 ℃，選用50 mL 注射器連接一次性12#吸痰管或?qū)蚬苄斜Ａ艄嗄c。

1.3 改良大黃保留灌腸法護(hù)理

灌腸時取左側(cè)臥位，抬高臀部約10 cm（未留置導(dǎo)尿患者先排尿），石蠟油潤滑導(dǎo)管后緩慢輕柔插管，插管深度約30～35 cm，緩慢推注大黃液，推液如果困難，可前后或旋轉(zhuǎn)移動插入管道，灌腸過程中患者有便意可指導(dǎo)患者行深呼吸，同時減慢或暫緩?fù)谱⒋簏S液，灌注結(jié)束導(dǎo)管后協(xié)助患者保持臀部抬高約10 cm，囑患者盡量保留15～20 min。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2 組灌腸后腹脹、腹痛消失時間，腸鳴音恢復(fù)時間，首次排便時間及排便次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組腹脹、腹痛消失時間，腸鳴音恢復(fù)及首次排便時間均較對照組明顯縮短（P＜0.01），而每日排便次數(shù)較對照組明顯增多（P＜0.01）。見表1。

表1 2 組各觀察指標(biāo)比較

表1 2 組各觀察指標(biāo)比較

*P＜0.01 與對照組比較。

3 討論

SAP 患者腹腔內(nèi)有大量體液滲出，加上電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致腸蠕動功能減退甚至喪失，腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)是其早期最主要的癥狀和體征，后因胰腺微循環(huán)障礙，白細(xì)胞過度激活導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，腸黏膜屏障功能破壞，細(xì)菌移位等致感染則表現(xiàn)為多器官功能障礙(MODS)。大黃味苦性寒，具有瀉火解毒、攻積導(dǎo)瀉、活血利膽的作用。陳德昌等［2］研究發(fā)現(xiàn)，大黃具有抑制胰酶，松弛oddi 括約肌，增加腸張力，促進(jìn)腸蠕動，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，抗炎抗內(nèi)毒素清除氧自由基，減少MODS 發(fā)生的作用。應(yīng)用大黃一方面可阻斷重癥急性胰腺炎患者早期胃腸道菌群的移位，保護(hù)胃腸黏膜屏障，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖和腸道內(nèi)毒素的吸收，控制內(nèi)源性感染［3］；另一方面可促進(jìn)腸蠕動，消除腸麻痹，減輕腸道郁積，有助于膽汁、胰液的引流通暢和膽道炎癥的控制［4］，降低SAP 的死亡率。

中藥保留灌腸相對于其他治療方法有著吸收快、不良反應(yīng)小、藥物利用率高等特點，但傳統(tǒng)的灌腸袋保留灌腸法在重癥急性胰腺炎的臨床應(yīng)用中還存在一些問題，如導(dǎo)管插入深度、藥物保留時間、灌注操作方法等。重癥急性胰腺炎患者往往伴有劇烈的腹痛腹脹、呼吸困難等不適，配合程度，遵醫(yī)依從性差。如何提高灌腸舒適度，保證灌腸質(zhì)量。筆者的體會是：1）用12#吸痰管或?qū)蚬苋〈鷤鹘y(tǒng)灌腸袋上肛管。傳統(tǒng)灌腸袋肛管直徑大，如果插入過深，患者很難耐受。2）傳統(tǒng)保留灌腸要求壓力低，液面距肛門高度不得超過30 cm。臨床上由于患者腹腔內(nèi)壓較高，此高度灌腸很難讓灌腸液順利流入，有時還會有灌腸液反流的現(xiàn)象。用50 mL 注射器抽吸大黃液緩慢灌注，可根據(jù)患者的耐受程度，進(jìn)行灌注速度的調(diào)整。3）關(guān)于插管深度，傳統(tǒng)保留灌腸要求是插入深度10～15 cm，筆者認(rèn)為可以適當(dāng)深一些，以避開直腸感受器，到達(dá)主要作用器官。高位灌腸的插管深度為30～35 cm，當(dāng)插入此深度時藥液直接灌注在乙狀結(jié)腸以上，既避免直接刺激直腸感受器，又有利于藥液與結(jié)腸黏膜充分接觸，從而提高療效作用［5］。另外生大黃其作用在大腸，使遠(yuǎn)段結(jié)腸的張力增加，蠕動加快，并對多種不同細(xì)菌有不同程度的抑制作用，防止腸道細(xì)菌移位，預(yù)防胰腺感染［6］。4）灌腸時的體位及灌腸后的體位維持有利于大黃液的灌入和體內(nèi)保留，從而保證藥物吸收完全及藥效發(fā)揮。

總之，大黃藥理作用明確，療效確切。用之灌腸藥物直接作用于腸壁藥效能更好地發(fā)揮藥效，因傳統(tǒng)灌腸方法很難保證灌腸質(zhì)量從而影響藥液的吸收及療效的發(fā)揮，改良灌腸方法能較好保證灌腸質(zhì)量從而保證大黃的充分吸收及療效發(fā)揮。

［1］中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南：草案［J］.胰腺病學(xué)，2004，4(1)：1-2.

［2］陳德昌，李紅江.大黃對燙傷后大鼠體內(nèi)氧自由基清除作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7(1):21-23.

［3］陳德昌，景炳文，楊興易，等.大黃對危重癥患者胃腸道的保護(hù)作用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，12(12);87-90.

［4］鮑世韻，余小舫，劉嘉標(biāo)，等.大黃和早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎病程的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2001，11(11):14-15.

［5］徐燕燕，郭丹，張曉敏，等.改進(jìn)右半結(jié)腸癌患者術(shù)前清潔灌腸方法的研究［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41(1):12-15.

［6］任茂才，宋林學(xué)，洪明，等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎［J］.肝膽外科雜志，1996，8(2):116.