李燕 強(qiáng)萬(wàn)敏 王蕊 趙茜 舒娜 李千紅 徐斌 程垚 徐杰

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外科，天津300060）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）是通過(guò)口服或管飼經(jīng)胃腸道補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，既符合生理狀態(tài)，維持腸道完整性，保護(hù)胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)及功能，避免腸道細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率[1]，還可改善患者預(yù)后、減少感染、縮短住院時(shí)間[2-3]，且臨床使用方法靈活、監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)[4]。EN措施不當(dāng)會(huì)增加患者的痛苦，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[5]。韓遵海等[6]調(diào)查顯示：ICU 護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)知識(shí)掌握程度為中等水平，且相關(guān)知識(shí)獲得最主要方式是經(jīng)驗(yàn)積累而不是在校教育或繼續(xù)教育。筆者查閱期刊資料對(duì)腫瘤?？谱o(hù)士EN認(rèn)知的研究尚不多見(jiàn)。EN在腫瘤治療和護(hù)理中已經(jīng)成為常規(guī)治療手段，護(hù)士是主要執(zhí)行者，其知識(shí)認(rèn)知水平直接影響治療效果。因此，臨床護(hù)理中普遍存在的問(wèn)題有必要引起重視。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2013年4～5月，調(diào)查天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院21個(gè)臨床科室326名護(hù)士EN認(rèn)知與行為現(xiàn)狀。被調(diào)查者均為執(zhí)業(yè)護(hù)士自愿參加。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方法收集資料，問(wèn)卷為研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]并結(jié)合臨床實(shí)際工作自行設(shè)計(jì)。具體包括四部分：（1）一般情況調(diào)查表：包括科室、年齡、學(xué)歷、職稱及工作年限；（2）EN認(rèn)知調(diào)查表：共17個(gè)判斷題，答對(duì)得1分，答錯(cuò)不得分，滿分為17分，答分越高表示認(rèn)知程度越好；（3）EN行為調(diào)查表：共9題，4～1分分別表示“經(jīng)?！?、“有時(shí)”、“很少”、“從未”，得分越高，表示護(hù)理行為越好；（4）兩道問(wèn)答題：如何觀察空腸造瘺并發(fā)癥和請(qǐng)列舉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及其特點(diǎn)。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查問(wèn)卷由預(yù)先培訓(xùn)過(guò)的調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放，向被調(diào)查者說(shuō)明調(diào)查目的，請(qǐng)調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷后當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問(wèn)卷330份，回收有效問(wèn)卷326份，有效回收率98.79%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel及SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 調(diào)查對(duì)象共326名，均為女性，年齡22～45歲，平均（30.42±4.39）歲；工作年限1～26年，平均為（9.48±5.36）年；中專2名，占0.61%；大專124名，占38.04%；本科200名，占61.35%；護(hù)士118名，占36.20%；護(hù)師143名，占43.87%；主管護(hù)師65名，占19.94%。

2.2 護(hù)士對(duì)EN的認(rèn)知現(xiàn)狀 認(rèn)知調(diào)查滿分為17分，平均得分為（11.37±1.82）分。17個(gè)題目的具體得分以正確認(rèn)知由高到低順序排列。結(jié)果顯示：認(rèn)知正確比例較高，而認(rèn)知錯(cuò)誤的題目也很突出（見(jiàn)表1）。

表1 護(hù)士對(duì)EN認(rèn)知狀況n（%）

對(duì)納入本研究的護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作年限和所在科室進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤專科醫(yī)院護(hù)士對(duì)EN認(rèn)知狀況與護(hù)士所在科室有關(guān)（P＝0.029），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與學(xué)歷、職稱、工作年限無(wú)關(guān)。進(jìn)一步行多因素分析顯示，護(hù)士所在科室是EN認(rèn)知狀況的獨(dú)立影響因素。

以護(hù)士EN認(rèn)知平均得分為因變量，以一般情況中的科室（X1）、學(xué)歷（X2）、職稱（X3）、工作年限（X4）為自變量，進(jìn)行多變量線性逐步回歸分析?；貧w方程的方差分析結(jié)果F＝4.806，P＝0.029。多元系數(shù)R＝0.121，決定系數(shù)R＝0.015，矯正決定系數(shù)R＝0.012，逐步回歸方程為Y＝12.241～0.503X1。

2.3 護(hù)士對(duì)EN的實(shí)踐行為現(xiàn)狀 行為調(diào)查滿分為4分，平均得分為（3.79±0.24）分。9個(gè)題目的具體得分情況（表2）。

表2 護(hù)士對(duì)EN的實(shí)踐行為狀況 （分）

對(duì)納入本研究的護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作年限和所在科室進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤專科醫(yī)院護(hù)士對(duì)EN的實(shí)踐行為現(xiàn)狀與所在科室（P＜0.000）及工作年限（P＝0.029）有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而與學(xué)歷、職稱無(wú)關(guān)，此處有2人未作應(yīng)答，所以統(tǒng)計(jì)過(guò)程中未計(jì)算此2人。進(jìn)一步行多因素分析顯示，護(hù)士所在科室是EN實(shí)踐行為狀況的獨(dú)立影響因素。

以護(hù)士EN實(shí)踐行為平均得分為因變量，以一般情況中的科室（X1）、學(xué)歷（X2）、職稱（X3）、工作年限（X4）為自變量，進(jìn)行多變量線性逐步回歸分析?；貧w方程的方差分析結(jié)果F＝7.409，P＝0.007。多元系數(shù)R＝0.150，決定系數(shù)R＝0.019，矯正決定系數(shù)R＝0.022，逐步回歸方程為Y＝4.097～0.161X1。

3 討論

3.1 腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知較好，但有些問(wèn)題待提高 從第1～10題回答結(jié)果，＞60%以上的被調(diào)查者都能正確認(rèn)知，分析原因應(yīng)歸于該院多年來(lái)開(kāi)展EN的理論知識(shí)和技術(shù)操作的經(jīng)?；嘤?xùn)，取得一定效果。但在某些題目上還存在較大差距。如：“經(jīng)鼻置腸管后不一定使用X線確認(rèn)飼管在胃腸道中的位置”，竟有71.47%的護(hù)士回答不正確，說(shuō)明這樣的錯(cuò)誤認(rèn)知帶有普遍性。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科護(hù)士仍習(xí)慣盲視置鼻胃管后用聽(tīng)診器確定胃管位置。有報(bào)道，盲視經(jīng)鼻置空腸管成功率僅為17%[5]，為患者安全帶來(lái)隱患。因此，只有認(rèn)知正確才能規(guī)范操作，保證術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行。調(diào)查顯示，95%的護(hù)士對(duì)空腸造瘺管的知識(shí)相對(duì)缺乏。對(duì)“未使用的自制營(yíng)養(yǎng)液在不同溫度下應(yīng)保存多久”的題目，有64.11%的護(hù)士回答錯(cuò)誤，也有一定代表性。EN成品有商標(biāo)注明保存要求，大部分護(hù)士能掌握，而部分自制的營(yíng)養(yǎng)液通常是由家屬配置，往往容易忽略其保存條件和時(shí)間。其他還有51.23%（鼻腸管前端部位以距屈氏韌帶上15～20cm為宜）、45.09%（未開(kāi)封的EN營(yíng)養(yǎng)成品應(yīng)干燥、冷卻、避光保存）、42.33%（給藥后至少使用15ml水沖洗飼管）較高比例的題目認(rèn)知錯(cuò)誤，應(yīng)引起警惕。

3.2 EN安全實(shí)施行為一般情況尚可，但仍有一些技術(shù)操作應(yīng)引起重視 部分護(hù)士忽視在鼻腸管或空腸造瘺管上標(biāo)注置管深度與時(shí)間，準(zhǔn)備EN和實(shí)施過(guò)程未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，特別是營(yíng)養(yǎng)管連接處的消毒不嚴(yán)格，都會(huì)直接影響EN的效果。

3.3 不同科室的護(hù)士對(duì)EN認(rèn)知存在差異 單因素分析顯示，影響護(hù)士行為的主要因素是科室和工作年限，而與學(xué)歷、職稱無(wú)關(guān)，這與王婷等[7]的調(diào)查相似。外科護(hù)士認(rèn)知水平高于內(nèi)科護(hù)士，可能與外科護(hù)士接觸EN多有關(guān)。不同外科的實(shí)際知識(shí)水平差別也較大，可能與科室的手術(shù)類別、醫(yī)生的重視度、內(nèi)部培訓(xùn)有關(guān)。

3.4 提高腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)士腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知與行為的對(duì)策

3.4.1 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)EN相關(guān)知識(shí)掌握的深度與廣度，做到培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化 目前臨床上存在重流程操作考核，輕營(yíng)養(yǎng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的現(xiàn)象。據(jù)研究[8]報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)態(tài)度與營(yíng)養(yǎng)行為呈正相關(guān)。故應(yīng)借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，采取更加有計(jì)劃性、有層次、有深度，不同科室確立各自側(cè)重點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。如多媒體教學(xué)、指導(dǎo)手冊(cè)、依據(jù)指南等，以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。

3.4.2 加強(qiáng)EN臨床操作的規(guī)范化管理 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，制訂全院統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)評(píng)估評(píng)價(jià)表，提高規(guī)范操作的依從性，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。加強(qiáng)科室內(nèi)部建設(shè)的同時(shí)，科室間可采取多種靈活的學(xué)習(xí)與交流，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加深對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理解，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，以確保安全。

3.4.3 加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的EN相關(guān)知識(shí)的宣教

腫瘤病人往往EN應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，要向家屬講解必要性，以取得配合[9-10]，如發(fā)放資料圖片、利用科內(nèi)宣傳欄介紹，臨床護(hù)理中的口頭解釋等，有利于強(qiáng)化護(hù)士EN工作的協(xié)同性和安全性。

近10年來(lái)，惡性腫瘤EN支持治療得到了快速發(fā)展，適應(yīng)證逐漸從腫瘤圍手術(shù)期擴(kuò)大到姑息治療。腫瘤?？谱o(hù)士的EN培訓(xùn)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化、階段化、梯隊(duì)化，更新觀念，充分利用指南，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員溝通，推動(dòng)EN支持治療的發(fā)展。

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