錢秋月 魯春燕 孫網(wǎng)鳳

（南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 東臺(tái)224200）

擴(kuò)張型心肌?。―CM）主要特征是心腔擴(kuò)大及心肌收縮乏力，病程較長(zhǎng)，多伴有充血性心力衰竭。我國(guó)發(fā)病率為（13／10萬～84／10萬），病死率較高[1]。出院后隨訪式延續(xù)性護(hù)理干預(yù)是將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭的一種護(hù)理服務(wù)模式，主要內(nèi)容是有效應(yīng)對(duì)患者返家后面臨的健康問題，以此幫助患者安全地從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至家庭[2]。本研究將出院后隨訪式延續(xù)護(hù)理干預(yù)理念引入到擴(kuò)張型心肌病患者的護(hù)理中，觀察其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月～2013年6月在我科住院治療的74例擴(kuò)張型心肌病病人納入研究對(duì)象，按入院先后順序編號(hào)，偶數(shù)入干預(yù)組，奇數(shù)入對(duì)照組，所有病例均符合擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究過程中，失訪6人，其中5人未能完成生活質(zhì)量調(diào)查表，1人死亡；最后有68例擴(kuò)張型心肌病患者完成研究。68例患者中，干預(yù)組36例，對(duì)照組32例；男42例，女26例；年齡25～60歲，平均（42±6）歲；高中及以上文化程度22例，初中及以下文化程度46例；已婚60例，未婚及喪偶8例。出院時(shí)NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)53例，Ⅲ級(jí)15例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、婚姻狀況、受教育程度、心功能分級(jí)等比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者住院期間均接受常規(guī)DCM護(hù)理。對(duì)照組在患者出院時(shí)給予常規(guī)出院護(hù)理，包括出院后飲食和活動(dòng)指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、定期復(fù)診等。干預(yù)組患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，共6個(gè)月，具體如下。

1.2.1 成立延續(xù)性護(hù)理小組 延續(xù)性護(hù)理小組由1名組長(zhǎng)、5名組員組成。組長(zhǎng)由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員為護(hù)理師以上職稱且有3年以上心內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成。所有延續(xù)小組成員均具備全面的心內(nèi)科?？浦R(shí)和熟練的溝通技巧。

1.2.2 出院前干預(yù) 在患者出院前，延續(xù)護(hù)理小組成員向患者和家屬說明研究目的，取得同意后，簽署知情同意書。建立患者延續(xù)性護(hù)理檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話、出院診斷和日期、應(yīng)訪時(shí)間、已訪時(shí)間、責(zé)任護(hù)士、隨訪內(nèi)容、出院后再次入院次數(shù)等。延續(xù)護(hù)理小組成員根據(jù)患者的具體情況制訂康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃。

1.2.3 出院后干預(yù) 出院后第1個(gè)月每周一次，2～3月每2周一次，3個(gè)月后每4周一次，由延續(xù)護(hù)理小組成員對(duì)患者和家屬進(jìn)行隨訪，每次0.5～1h。隨訪的方式為電話、家庭隨訪和集中授課。具體內(nèi)容包括以下方面：（1）心理護(hù)理：延續(xù)小組成員在與病人交流過程中，應(yīng)當(dāng)面帶微笑，以和藹、溫和的態(tài)度與患者進(jìn)行溝通，讓患者感受到關(guān)心和關(guān)懷；認(rèn)真傾聽患者傾訴，及早識(shí)別情緒變化并進(jìn)行干預(yù)，消除不良情緒；同時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，讓家屬給予患者支持、理解和關(guān)懷，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心；（2）飲食指導(dǎo)：少量多餐，清淡易消化，控制食鹽的攝入（每天＜6g），多吃新鮮蔬菜和水果；（3）服藥指導(dǎo)：評(píng)估患者有無不良的服藥習(xí)慣，如不遵醫(yī)囑服藥、忘記服藥、服錯(cuò)劑量等；核查患者服藥的種類、劑量、服用時(shí)間及方法等，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥；講解藥物的藥理作用和不良反應(yīng)，增加患者服藥的依從性；（4）步行訓(xùn)練指導(dǎo)：告知患者步行訓(xùn)練的方法和意義。根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化步行訓(xùn)練方案。指導(dǎo)患者每天間斷步行首先從15min開始，每周4～5次，以不出現(xiàn)心悸、氣短為度。指導(dǎo)患者在步行過程中自測(cè)脈搏，要求步行后的脈搏增加不超過靜息時(shí)的30%為宜；（5）避免誘發(fā)疾病加重的因素：指導(dǎo)患者注意保暖，預(yù)防呼吸道感染；避免情緒激動(dòng)；注意休息，防止過度勞累；保持大便通暢，預(yù)防便秘。

1.3 評(píng)價(jià)方法 出院6個(gè)月后比較兩組患者的6min步行距離、再住院率，并應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表（該表由21個(gè)簡(jiǎn)單問題 ，包括體力、社會(huì)、情緒和經(jīng)濟(jì)方面的限制性項(xiàng)目）對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者6min步行距離延長(zhǎng)（P＜0.05），再住院率降低（P＜0.05），生活質(zhì)量評(píng)分提高（P＜0.01），兩組比較，差異有顯著意義。

表1 兩組患者6min步行試驗(yàn)、再住院率和生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

擴(kuò)張型心肌?。―CM）是一種由多種因素作用引起的侵犯心肌的疾病。本病病因迄今未明，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，早期無明顯癥狀，當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸、內(nèi)臟瘀血、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時(shí)，始被診斷。預(yù)后不良，患者在發(fā)生心力衰竭癥狀之后的5年存活率僅為40%左右[1]。DCM目前仍沒有理想的方法來徹底治療，治療主要以緩解癥狀、延長(zhǎng)生命為主，多數(shù)患者在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)帶病生存，病情逐漸加重，生活質(zhì)量較差。

影響擴(kuò)張型心肌病患者生活質(zhì)量的因素主要有：（1）焦慮、抑郁。治療過程漫長(zhǎng)，病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作加重，患者容易產(chǎn)生悲觀情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病患者大部分存在抑郁，其中多數(shù)為中重度抑郁[3]；（2）活動(dòng)耐力差。擴(kuò)張型心肌病病人多伴有不同程度的心力衰竭，患者容易出現(xiàn)疲勞，活動(dòng)后易出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，導(dǎo)致患者不敢活動(dòng)；（3）家庭和社會(huì)關(guān)系改變。擴(kuò)張型心肌病發(fā)病年齡較輕，并且男性多與女性。本組研究中，年齡最小的才25歲，他們發(fā)病前，多在家庭和社會(huì)中擔(dān)任較為重要的角色，疾病導(dǎo)致了他們?cè)诩彝ズ蜕鐣?huì)中力不從心，轉(zhuǎn)化到被照顧者的角色；（4）反復(fù)住院。擴(kuò)張型心肌病患者一旦發(fā)生心衰，則存在很高的致殘率和病死率，而且由于相關(guān)知識(shí)缺乏，患者在出院后很難保持用藥或在多種因素影響下導(dǎo)致病情反復(fù)而再次住院；（5）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重?；颊唛L(zhǎng)期患病，收入減少，再加上服藥和反復(fù)住院，患者的經(jīng)濟(jì)壓力較大。

出院后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高患者的生活質(zhì)量：擴(kuò)張型心肌病患者經(jīng)過住院治療和護(hù)理，癥狀明顯減輕的患者，一般可出院休養(yǎng)，但出院后仍然需要服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等自我護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理并不強(qiáng)調(diào)為出院后的患者提供直接而長(zhǎng)期的護(hù)理，而是幫助患者及家屬提高自我護(hù)理的能力[4]，從而提高患者的生活質(zhì)量。在本研究中，通過對(duì)病人的心理干預(yù)，面對(duì)面地交流，緩解了其抑郁、焦慮、悲觀失望等負(fù)性心理狀態(tài)；通過步行訓(xùn)練指導(dǎo)，增加了心臟每搏輸出量，改善了心肌灌注和左室功能，使患者心功能得到改善，逐漸提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力；通過飲食指導(dǎo)，使患者避免了因不恰當(dāng)?shù)娘嬍扯又匦呐K負(fù)擔(dān)；通過反復(fù)講解，讓病人掌握服藥的必要性和注意事項(xiàng)，如洋地黃類藥物治療量和中毒劑量接近易發(fā)生藥物中毒，督促患者按時(shí)按量服用，主動(dòng)自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)中毒癥狀及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系等，提高了服藥依從性，保證藥物治療效果；通過疾病預(yù)防知識(shí)宣教，使得患者能在日常生活中注意避免各種誘發(fā)心衰加重的因素，避免疾病反復(fù)發(fā)作，從而降低了再住院率。本研究結(jié)果顯示，通過出院后隨訪式延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，患者運(yùn)動(dòng)耐力增加，生活質(zhì)量評(píng)分提高，再住院率降低。

延續(xù)性護(hù)理是一系列具有全面性、合作性、協(xié)調(diào)性和延續(xù)性的護(hù)理活動(dòng)，進(jìn)一步完善了護(hù)理的內(nèi)涵，縮短了護(hù)患之間的距離。本研究將出院后延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用到擴(kuò)張型心肌病患者的護(hù)理中，取得了良好效果，提高了患者的生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

[1]鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：336-339.

[2]Griffin KM.Evolution of transitional care settings：past，present，future[J].AACN Clin Issues，1998，9（3）：398-408.

[3]王文娟，周榮，何小琳，等.擴(kuò)張型心肌病患者抑郁狀況及影響因素調(diào)查[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（17）：81-82.

[4]付偉，李萍，鐘銀燕.延續(xù)性護(hù)理研究綜述[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（4B）：27-30.