黃軼暉，洪 潮，顧小華，余 翔，胡洪奎

跟骨骨折是足部骨折的常見疾病。由于跟骨與周圍解剖關系比較復雜，因此局部軟組織損傷后所覆蓋的質量較差，復位與重建后的恢復也較為困難［1］。跟骨骨折會有局部疼痛、腫脹且肢體活動受限等臨床癥狀，解剖型鋼板治療有移位的跟骨骨折具有一定的療效，但恢復時間長，極易引發(fā)局部感染，給患者帶來疼痛;鎖定鋼板則可以有效緩解患者的臨床病癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效率［2］。我院對收治的70例有移位的跟骨骨折實施解剖型鋼板與鎖定鋼板治療，現(xiàn)將調(diào)查結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料

選取我科2011年6月～2013年6月70例(70足)有移位的跟骨骨折(SandersⅡ～Ⅳ型)患者，隨機分為鎖定鋼板組和解剖鋼板組進行內(nèi)固定治療。所有患者術前均有創(chuàng)傷史，跟骨正側位X線、CT掃描+三維重建證實為有移位的跟骨骨折［1］。其中鎖定鋼板組35例(35足)，男性21例，女性14例;年齡17～58歲，平均(37．6±1．9)歲。SandersⅡ型12例，SandersⅢ型18例，SandersⅣ型5例。解剖鋼板組35例(35足)，男性20例，女性15例;年齡16～57歲，平均(38．1±2．1)歲。SandersⅡ型13例，SandersⅢ型16例，SandersⅣ型6例。排除一般情況差，不能耐受手術者。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 手術方法

2.1 解剖型鋼板組 患者行硬膜外麻醉，仰臥或俯臥位，在下肢氣囊止血帶的控制下手術。行跟骨外側L形切口、跟腱處后緣切口、足背及足底皮膚處下緣切口。在腓骨、距骨以及骰骨行3枚克氏針固定，撬起翻開跟骨碎裂的外側皮質，再使用小骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊。使用1枚斯氏針插入跟骨與跟腱止點處，再將1枚斯氏針插入跟骨底部，與臨時固定且復位后的跟骨進行交叉。使用器材將外彭的外側壁敲平，有利于糾正增寬的跟骨。在腓骨間隙間使用跟骨解剖型鋼板進行固定，并拔出斯氏針，放入橡皮片或引流管，對皮下實施縫合，包扎好切口(圖1)。2.2 鎖定鋼板組 患者麻醉后采取仰臥位，在跟腱與腓骨間行L形切口，并逐層切開骨折處。將1枚克氏針插入骨折下方，對骨折塊進行有效固定。使用X線對骨折復位進行仔細觀察，效果良好則避開骨折線擰入螺釘進行固定，去除克氏針并在切口兩端植入橡皮片，縫合，用繃帶進行有效包扎(圖2)。

圖1 患者男性，42歲，高處墜落致跟骨骨折。解剖鋼板術前及術后6個月X線側位片對比

圖2 患者男性，37歲，高處墜落致跟骨骨折。鎖定鋼板術前及術后6個月X線側位片對比

3 觀察指標

3.1 記錄兩組患者的手術時間和骨折愈合時間骨折愈合標準:(1)骨折部無壓痛及沿肢體縱軸無叩擊痛;(2)自行抬高患肢無不適感;(3)用適當力量扭轉患肢，骨折處無反?；顒?(4)X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線;(5)外固定解除后傷肢能滿足以下要求:上肢能向前平舉1kg重量達1min;下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3min，且不少于30步;(6)連續(xù)觀察兩周骨折處不變形，同時X線片顯示骨折線消失或近似消失。

3.2 Bohler和Gissane角 手術前和術后1周攝跟骨正側位X線片測量兩組患者的Bohler和Gissane角［3］。

3.3 跟骨放射學指標 手術前和術后1周攝跟骨正側位X線片測量兩組患者的跟骨長度、高度和寬度。

3.4 功能評價 術后半年采用Maryland評分法［4］對兩組患者的跟骨功能進行評價。優(yōu)，90～100分;良，75～89分;可，50～74分;差，50分以下。

3.5 并發(fā)癥隨訪 術后半年對所有患者進行隨訪，內(nèi)容包括切口愈合情況、關節(jié)活動、骨折復位情況、踝關節(jié)和距下關節(jié)活動、局部疼痛情況等。

4 統(tǒng)計學處理

將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18．0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)+標準差(±s)，兩組間采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率，兩組間采用χ2檢驗;P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者的手術時間和骨折愈合時間比較

鎖定鋼板組的手術時間和骨折愈合時間顯著短于解剖鋼板組(P＜0．01)(表1)。

表1 兩組患者的術時間和骨折愈合時間比較(ˉ±s)

表1 兩組患者的術時間和骨折愈合時間比較(ˉ±s)

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2 兩組患者手術前后的Bohler和Gissane角對比

兩組患者術后1周的Bohler和Gissane角均顯著大于術前(P＜0．01);鎖定鋼板組術后1周的Bohler和Gissane角均顯著大于解剖鋼板組(P＜0．01)(表2)。

3 兩組患者手術前后的跟骨放射學指標比較

兩組患者術后1周的跟骨長度、跟骨高度均顯著大于術前，而跟骨寬度顯著小于術前(P＜0．01);鎖定鋼板組術后1周的跟骨長度、跟骨高度均顯著大于解剖鋼板組，而跟骨寬度顯著小于解剖鋼板組(P＜0．05)(表3)。

4 兩組患者術后半年的功能評價

鎖定鋼板組的優(yōu)良率顯著高于解剖鋼板組(χ2=4．8837，P=0．0271＜0．05)(表4)。

5 兩組患者術后并發(fā)癥比較

所有患者在為期半年的術后隨訪中，均未發(fā)現(xiàn)包括鋼板或螺釘斷裂。其中解剖鋼板組1例出現(xiàn)切口感染，予以局部換藥及全身應用抗生素2周后感染控制，切口愈合。兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P＞0．05)。

表2 兩組患者手術前后的Bohler和Gissane角對比(±s，°)

表2 兩組患者手術前后的Bohler和Gissane角對比(±s，°)

與組內(nèi)治療前比較:*P＜0．01;與解剖鋼板組比較:#P＜0．01

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表3 兩組患者手術前后的跟骨放射學指標比較(mm±s)

表3 兩組患者手術前后的跟骨放射學指標比較(mm±s)

與組內(nèi)治療前比較:*P＜0．01;與解剖鋼板組比較:△P＜0．05

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表4 兩組患者術后半年的功能評價(n，%)

討 論

跟骨骨折屬于全身較大負重關節(jié)面的損傷，其治療原則與其它關節(jié)內(nèi)骨折一樣，要求對其進行解剖復位、牢固固定以及早期的關節(jié)功能鍛煉［4］。大部分臨床專家認為，有移位的跟骨骨折實施積極有效的早期切開復位內(nèi)固定為最好的治療方案。實施解剖型鋼板治療，可以有效重建患者跟骨的解剖結構，恢復其功能，手術后的臨床效果較好［5］。但仍然有一部分患者由于骨折移位比較嚴重、骨折類型復雜等多種因素，無法獲得滿意的復位與堅強的內(nèi)固定，一些患者仍然存在潛在性軟骨損傷，最終不可避免地導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生［4］。對跟骨下段骨折實施鎖定鋼板治療，在切口設計與手術操作上，均降低了軟組織剝離率，有利于維持鎖定鋼板內(nèi)支架的穩(wěn)定性，減少了鋼板與骨的摩擦力，保護患者骨質血液循環(huán)［6］。鎖定鋼板的可塑性效果好，可以根據(jù)患者跟骨形態(tài)進行塑形，保障鋼板緊緊附在跟骨上，有效維持復位后跟骨形態(tài)［7］。鎖定鋼板的鎖定釘具有成角的穩(wěn)定性，當患者的關節(jié)面有塌陷且植入異體骨后，鎖定鋼板的支撐效果顯著高于普通鋼板，并且術后不需要再次固定。在患者早期可以進行適當鍛煉，有利于踝關節(jié)與趾間關節(jié)功能的恢復。鎖定鋼板的組織相容性較好，降低了異物反應與感染等并發(fā)癥［8］。

有移位的跟骨骨折治療主要為減少骨組織損傷，降低患者的殘疾率。傳統(tǒng)的治療跟骨骨折方法，雖然具有一定程度的療效［9］，但對患者機體造成嚴重的傷害，且根除不了臨床癥狀，留下后遺癥。鎖定鋼板可以促進牢固固定足部形態(tài)，維持患者足部的血液循環(huán)，加速愈合速度。本次調(diào)查研究中，選取作者科室70例因有移位的跟骨骨折(SandersⅡ～Ⅳ型)患者，分別進行鎖定鋼板與解剖鋼板治療。鎖定鋼板組的手術時間和骨折愈合時間顯著短于解剖鋼板組(P＜0．01)。鎖定鋼板治療減少了患者疼痛，提高生活質量。兩組患者術后1周的Bohler和Gissane角均顯著大于術前(P＜0．01);鎖定鋼板組術后1周的Bohler和Gissane角均顯著大于解剖鋼板組(P＜0．01)。鎖定鋼板組的治療效果顯著性高于解剖型鋼板組。兩組患者術后1周的跟骨長度、跟骨高度均顯著大于術前，而跟骨寬度顯著小于術前(P＜0．01);鎖定鋼板組術后1周的跟骨長度、跟骨高度均顯著大于解剖鋼板組，而跟骨寬度顯著小于解剖鋼板組(P＜0．05)。鎖定鋼板組的優(yōu)良率顯著高于解剖鋼板組(P＜0．05)。兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P＞0．05)。由于跟骨骨折疾病會造成患者肢體疼痛，甚至失去生活自理能力，該疾病給患者帶來了較為嚴重的身心傷害，降低了患者的生活質量。鎖定鋼板手術具有操作簡單、速度較快等特征，該技術極易被患者所接受［10］。實施鎖定鋼板手術治療的患者臨床效果顯著，生活自理，肢體已恢復正常。

綜上所述，鎖定鋼板方法治療有移位跟骨骨折具有顯著的臨床療效，有效恢復后關節(jié)面的平整、跟骨外形以及足部功能，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

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［2］董玉金，童致虹，張鐵慧，等．鎖定加壓鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折［J］．中華骨科雜志，2013，33(4):89-97．

［3］Boyle MJ，Walker CG，Crawford HA．The paediatric Bohler's angle and crucial angle of Gissane:a case series［J］．J Orthop Surg Res，2011，6(1):2．

［4］Kinner B，Schieder S，Müller F．Calcaneocuboid joint involvement in calcaneal fractures［J］．J Trauma，2010，68(5):1192-1199．

［5］郭宗慧，龐清江，劉江濤，等．載距突螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的生物力學研究［J］．中華骨科雜志，2013，33(4):141-152．

［6］陳雁西，施忠民，金丹，等．跟骨骨折術后三維形態(tài)學特征與踝-后足功能的相關性:一項多中心研究結果［J］．中華骨科雜志，2013，33(4):210-218．

［7］崔?。枪钦鄄⒕嘀坳P節(jié)脫位踝關節(jié)半脫位一例報告［J］．中華骨科雜志，2010，30(11):319-324．

［8］Bernstein J，Ahn J．In brief:fractures in brief:femoral neck fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2010，468(12):3432-3434．

［9］陳占法，馬利杰，郭明珂．采用Footscan系統(tǒng)指導跟骨骨折患者術后康復訓練的療效觀察［J］．中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009，31(6):879-887．

［10］劉新成，陳雁西，俞光榮．手術治療跟骨骨折并發(fā)癥的Meta分析［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(2):102-111．