彭 偉，黃迅悟，關(guān)長勇，王海山，孟祥亮

創(chuàng)傷性髕骨半脫位是髕股關(guān)節(jié)最常見的疾病之一［1］，多發(fā)生于髕骨側(cè)方受到直接撞擊或間接創(chuàng)傷，導(dǎo)致髕骨向外側(cè)脫位，好發(fā)于青年女性人群和職業(yè)運(yùn)動(dòng)員。髕骨半脫位急性損傷時(shí)，髕股關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔出血、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，處理不當(dāng)，44%以上的患者成為復(fù)發(fā)性髕骨半脫位［2］，反復(fù)撞擊出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞，最終成為髕股關(guān)節(jié)炎。因此，創(chuàng)傷性髕骨半脫位的治療越來越引起人們的重視，現(xiàn)將我院關(guān)節(jié)鏡下治療髕骨半脫位的5年隨訪情況報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

病例資料來源于2005年1月～2009年1月我院關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解與內(nèi)側(cè)支持帶修補(bǔ)縫合治療髕骨半脫位的患者46例(56膝)。男性17例，女性29例，年齡14～42歲，平均年齡(25．9±17．2)歲。左膝22例，右膝34例。膝關(guān)節(jié)摔傷15例15膝，膝關(guān)節(jié)扭傷31例41膝。主要的癥狀是髕骨不穩(wěn)，屈膝時(shí)向外側(cè)偏移，自覺發(fā)生髕骨“出槽”樣感覺，膝關(guān)節(jié)絞鎖，腫脹，疼痛。查體可見髕骨活動(dòng)度大，髕股關(guān)節(jié)研磨試驗(yàn)陽性，恐懼試驗(yàn)陽性。MRI提示:所有患者均有關(guān)節(jié)積液，髕骨半脫位。關(guān)節(jié)鏡下顯示6例髕股關(guān)節(jié)存在軟骨磨損，8例存在撕脫性骨折，在0°，20°，60°和90°膝關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡異常。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥于手術(shù)床上，麻醉方式為腰麻，患肢止血帶控制在450mmHg左右。取前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路，將鏡頭置于髕股關(guān)節(jié)下部近髁間窩處，角度鏡鏡面朝上，助手協(xié)助做伸屈活動(dòng)，重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡和髕骨移位情況，同時(shí)反復(fù)向內(nèi)外側(cè)推動(dòng)髕骨，觀察外側(cè)支持帶張力、有無瘢痕、攣縮、黏連以及皺縮帶，內(nèi)側(cè)支持帶撕裂程度和范圍以及松弛程度。采用低溫等離子勾形刀頭沿髕骨外側(cè)緣對(duì)髕骨外側(cè)支持帶進(jìn)行松解，深度達(dá)到肌層，范圍從髕骨上緣1～2cm至髕下1～2cm。在松解過程中要求深度均勻，切緣整齊，以保證松解后張力均勻，同時(shí)無明顯出血跡象?？p合錨錨釘固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)支持帶附著處，縫合髕內(nèi)側(cè)支持帶。探查髕骨位置是否居中并活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，分別在伸直位，屈曲30°，60°和90°觀察膝關(guān)節(jié)軌跡。常規(guī)置管沖洗，1號(hào)絲線固定引流管縫合皮膚，加壓包扎，卡盤式支具伸直位固定膝關(guān)節(jié)。

3 術(shù)后處理

術(shù)后關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗24h，給予常規(guī)抗感染、冰敷冷敷等對(duì)癥治療，膝關(guān)節(jié)伸直位彈力繃帶加壓包扎，膝關(guān)節(jié)卡盤式支具伸膝位固定6周，股四頭肌收縮訓(xùn)練，6周后每隔1周卡盤式支具放開30°活動(dòng)度，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。

4 隨訪觀察指標(biāo)

本研究對(duì)46例(56膝)患者術(shù)后隨訪結(jié)果，采用Kujala評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行評(píng)估，通過量化指標(biāo)對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后5年髕股關(guān)節(jié)功能進(jìn)行量化分析。隨訪過程中，對(duì)46例采集手術(shù)前后髕骨軸位X線片(屈膝30°)資料，測(cè)量可反映髕股關(guān)節(jié)對(duì)合情況的相關(guān)4項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，記錄并對(duì)比。其中包括:外側(cè)髕股角(lateral patellofemoralangle，LPA)、適合角(congruance angle，CA)、髕股指數(shù)(patellofemoral index，PFI)、髕骨外移值(lateral shif，LS)。

5 統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

術(shù)后對(duì)所有病例進(jìn)行每年隨訪，隨訪時(shí)間5年。所有患者均未發(fā)生再次脫位，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及疼痛癥狀消失，體檢示髕骨穩(wěn)定，活動(dòng)度恢復(fù)正常。采用Kujala問卷調(diào)查表評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)功能:術(shù)前評(píng)分(35．88±7．00)分，術(shù)后5年評(píng)分(87．00±6．53)分，術(shù)后5年評(píng)分明顯高于術(shù)前，手術(shù)前后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-25．190，P＜0．05)，如表1。采集髕骨軸位X線片(屈膝30°)，各項(xiàng)指標(biāo)提示:手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后5年結(jié)果優(yōu)于術(shù)前(P＜0．05)，如表2。

表1 術(shù)前和5年隨訪Kujala問卷調(diào)查表評(píng)分結(jié)果(分)

表2 術(shù)前和5年隨訪髕股關(guān)節(jié)對(duì)合指標(biāo)比較

討 論

創(chuàng)傷性髕骨半脫位是指膝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷后髕骨與股骨滑車發(fā)生移位，脫離髕骨軌跡，從而失去關(guān)節(jié)面對(duì)合。髕骨半脫位往往存在潛在的解剖結(jié)構(gòu)變異，包括外側(cè)支持帶的攣縮、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌力不足、髕骨高位、股骨髁發(fā)育不良、Q角過大、髕骨發(fā)育異常、膝關(guān)節(jié)外翻。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷后，髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括髕骨內(nèi)側(cè)支持帶、股內(nèi)側(cè)肌、內(nèi)側(cè)髕股韌帶均被撕裂，進(jìn)而造成髕骨傾斜，發(fā)生半脫位［4-6］。查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)髕骨活動(dòng)度增加，可觸及髕骨關(guān)節(jié)面，屈膝活動(dòng)時(shí)髕骨軌跡向外側(cè)偏移，恐懼實(shí)驗(yàn)陽性。輔助檢查可通過屈膝30°位(Ficat法)置下攝髕骨軸位片，發(fā)現(xiàn)髕骨向外偏離股骨切跡發(fā)生移位;CT檢查可以準(zhǔn)確顯示髕骨與股骨髁的接觸面積和傾斜的角度;MRI檢查除了顯示兩者之間的接觸面積和傾斜角外，還能清楚地看到關(guān)節(jié)積液和內(nèi)側(cè)支持帶的斷裂，明確診斷;關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，能夠動(dòng)態(tài)地觀察髕股關(guān)節(jié)的對(duì)合和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡［7］，以及內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的撕裂程度和范圍。

在治療上有很多方法，如股四頭肌修整術(shù)、髕腱外側(cè)內(nèi)移術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)等［8］，然而開放手術(shù)存在創(chuàng)傷比較大，對(duì)周圍組織破壞嚴(yán)重，傷口瘢痕影響美觀，操作復(fù)雜不易掌握，患者恢復(fù)慢，易發(fā)生關(guān)節(jié)黏連等問題。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠在微創(chuàng)條件下，具有視野清晰、操作精準(zhǔn)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，特別是低溫等離子刀頭和縫合錨的研發(fā)，為關(guān)節(jié)鏡下治療創(chuàng)傷性半脫位提供了安全有效的新方法。創(chuàng)傷性髕骨半脫位主要的病因是髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織張力不均衡，髕內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷，外側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮張力過高造成。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，特別是在屈膝20°～30°，髕骨向外側(cè)偏移，甚至出現(xiàn)髕骨傾斜，發(fā)生髕骨半脫位。受傷初期關(guān)節(jié)腔常有血性積液，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，活動(dòng)受限?；颊咦杂X髕骨不穩(wěn)，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面和股骨外側(cè)髁撞擊，髕股關(guān)節(jié)壓力增大，患者往往膝關(guān)節(jié)外側(cè)有疼痛癥狀。隨著軟骨損傷的加重，最終會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［9］。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶修補(bǔ)縫合的方法來治療髕骨半脫位。

本研究中采用低溫等離子射頻勾刀刀頭對(duì)髕骨外側(cè)攣縮張力過高結(jié)構(gòu)進(jìn)行減壓處理，其工作溫度為40℃左右，對(duì)周圍組織損傷小，同時(shí)具有止血的功能，對(duì)周圍組織中的小血管能夠冷凝固止血，減少關(guān)節(jié)腔的出血，實(shí)現(xiàn)早期功能訓(xùn)練和康復(fù)。松解外側(cè)支持帶時(shí)，應(yīng)充分有效，松解深度應(yīng)包括外側(cè)支持帶淺層和深層結(jié)構(gòu)，即外側(cè)橫韌帶、外側(cè)髕脛韌帶和上髁髕韌帶，松解范圍從股外側(cè)肌遠(yuǎn)端1/3到脛骨結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨軌跡正常，推移髕骨向內(nèi)側(cè)＞1．5cm，說明松解充分。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的加強(qiáng)采用縫合錨將內(nèi)側(cè)支持帶固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣上，重建了髕內(nèi)側(cè)支持帶，符合生物力學(xué)特點(diǎn)，有利于恢復(fù)髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織張力的均衡?？p合錨上所自帶的固定線，質(zhì)地柔軟對(duì)組織損傷極小，易于打結(jié)和操作，不易滑脫，有利于后期康復(fù)。同時(shí)其生物相容性好，無組織排異現(xiàn)象，強(qiáng)度大，能夠保證軟組織的修復(fù)愈合。

我們通過隨訪5年的結(jié)果可以看出，髕骨半脫位關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解和內(nèi)側(cè)支持帶修補(bǔ)加強(qiáng)術(shù)療效肯定，不易復(fù)發(fā)。其原因與采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)視野清晰，松解精確到位，對(duì)周圍組織破壞小有關(guān)。傳統(tǒng)的手術(shù)由于受到視野限制，不能有效觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡、髕骨股骨髁關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系，導(dǎo)致松解不徹底或過度，開放手術(shù)在修補(bǔ)內(nèi)側(cè)支持帶時(shí)不能精準(zhǔn)將組織固定到解剖位置，在修補(bǔ)同時(shí)會(huì)造成新的損傷，術(shù)后存在瘢痕攣縮，癥狀緩解不徹底等問題。因此，關(guān)節(jié)鏡下采取的平衡手術(shù)重新整合髕周軟組織的力學(xué)平衡，從根本上解決了髕股關(guān)節(jié)對(duì)合異常的問題，同時(shí)由于創(chuàng)傷較小，能夠較早有效地進(jìn)行股四頭肌的肌力訓(xùn)練，使內(nèi)側(cè)肌肉力量得到加強(qiáng)，遠(yuǎn)期隨訪療效肯定。

總之，本研究表明，采用關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷性髕骨半脫位，具有操作簡單、精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)，5年療效可靠。

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