方 強(qiáng)，邱光明，馬治學(xué)，鄧皓月

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，綏陽(yáng)縣人民醫(yī)院2008年5月～2013年6月收治腹部創(chuàng)傷177例，對(duì)其中隨機(jī)58例采用腹腔鏡技術(shù)診治，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料本組58例，其中男性43例，女性15例;年齡12～59歲，平均38．2歲。致傷原因:道路交通傷38例，墜落傷13例，刀刺傷7例。腹部鈍性傷51例，開放傷7例。器官損傷:肝破裂6例，脾破裂9例，腸系膜損傷6例，腹膜后血腫7例，胃穿孔1例，膈肌破裂1例，結(jié)腸損傷4例，小腸損傷10例，膀胱破裂1例。腹壁嚴(yán)重挫傷2例，腹部開放傷7例中5例未見(jiàn)腹腔內(nèi)臟器傷。就診時(shí)間30min～26h。

2 方法全麻氣腹建立后，腹腔鏡下探查出血部位并處理，及時(shí)探查肝、脾、膈肌、胃、十二指腸、小網(wǎng)膜囊、小腸、結(jié)腸、膀胱后及后腹膜。探查發(fā)現(xiàn)腹腔處理困難者及時(shí)改為在腹腔鏡指導(dǎo)下，選擇最佳暴露切口，完成開腹手術(shù)治療;本組58例鏡下治療無(wú)并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)開腹切口感染3例(占5．8%)(表1)。

表1 58例腹腔鏡急診手術(shù)資料

3 結(jié)果本組58例腹腔鏡下確診58例(100%)，鏡下完成手術(shù)治療40例(68．9%)。本組全部治愈出院。隨訪6個(gè)月～4年，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組平均住院日9．61d(含中轉(zhuǎn)開腹7例)，另剖腹組119例為20．75d。

討 論

腹部創(chuàng)傷的診治重點(diǎn)，是盡早明確其性質(zhì)，損傷的器官和早期確定是否需手術(shù)處理。盡管檢查手段較多，包括簡(jiǎn)單腹腔穿刺、腹腔灌洗、B超、增強(qiáng)CT等，但離直觀、及時(shí)、準(zhǔn)確仍有距離。由于腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展和完善已在較多醫(yī)院開展，在腹部創(chuàng)傷診治領(lǐng)域，有較多單位開展并取得了寶貴的經(jīng)驗(yàn)［1-2］。我院在近年來(lái)亦將該診治手段對(duì)177例腹部傷者中58例采用腹腔鏡技術(shù)診治，并對(duì)兩組進(jìn)行比較。

從本組資料分析我們體會(huì):(1)減少了臨床觀察時(shí)間，真正達(dá)到腹部創(chuàng)傷的早期正確診斷和早期處理。(2)縮短了傷者住院時(shí)間與特殊檢查費(fèi)用［3］。(3)在腹腔鏡下不能處理者，可在其指示下有目的選擇最佳切口，有利于術(shù)中操作。(4)對(duì)創(chuàng)傷致腹腔局限炎癥者，經(jīng)由腹腔鏡大量生理鹽水沖洗，也同樣取得較好療效。本組使用生理鹽水6 000ml+慶大霉素24U+甲硝唑0．5g，反復(fù)沖洗腹腔，并在鏡下吸引充分及良好引流，本組無(wú)1例腹腔感染。(5)嚴(yán)重腹腔實(shí)質(zhì)性器官損傷，應(yīng)在積極全身監(jiān)測(cè)下果斷剖腹處理。本組3例Ⅲ～Ⅳ級(jí)損傷時(shí)及時(shí)剖腹處理而成功救治。在脾損傷處理中，Ⅰ～Ⅱ級(jí)脾損傷無(wú)其他創(chuàng)傷(非多發(fā)傷者)，如出血量少，仍可鏡下縫合，明膠海綿充填壓迫，達(dá)到止血目的而保脾［4］。Ⅲ級(jí)以上或伴其他臟器傷者可鏡下切脾。(6)鏡下探查時(shí)動(dòng)作要輕，首查血塊凝集處、吸除時(shí)觀察活動(dòng)出血點(diǎn)及時(shí)止血。在觀察漿膜下出血處，病情允許一定按順序探查，嚴(yán)防漏診。

本組在應(yīng)用腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷救治中的局限性:(1)胰、十二指腸、肝、膈面等器官損傷者(創(chuàng)傷評(píng)分4級(jí)以上)［5］，由于腹腔鏡功能及操作者原因還不能完成救治;(2)結(jié)腸損傷傷口＞1cm裂口、時(shí)間＞8h、局部炎癥明顯者，開腹處理準(zhǔn)確安全;(3)對(duì)于出血多、時(shí)間較長(zhǎng)伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查;(4)對(duì)于使用損害控制的多發(fā)傷者，不宜行腹腔鏡診治;(5)醫(yī)院需具備一定醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備條件和腔鏡技術(shù)支持。

［1］吳孟超，吳在德，黃家駟．外科學(xué)［M］．7版．北京:人民出版社，2008:1322．

［2］張安平．腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(5):478．

［3］程樹杰，楊繼紅．腹腔鏡脾切除術(shù)［J］．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(3):316．

［4］張啟瑜，錢禮．腹部外科學(xué)［M］．北京:人民出版社，2012:757．

［5］王秋生，唐本強(qiáng)．腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用［J］．臨床外科雜志，2008，16(3):157．