陳 鵬，周玉峰，孫士錦，黃顯凱

近來創(chuàng)傷救治以及某些危重疾病的手術(shù)治療多項(xiàng)研究證實(shí)腹腔損害控制外科(damage control surgery，DCS)是有效的［1-2］。腹腔填塞技術(shù)作為腹腔損害控制外科的重要組成部分，對(duì)腹腔內(nèi)臟及腹膜后組織創(chuàng)傷引起的包括動(dòng)脈、靜脈出血及創(chuàng)面滲血，凝血機(jī)制障礙性大出血，以及其他外科技術(shù)無法止血等嚴(yán)重情況下能獲得較高的止血成功率［3-4］。2010年2月～2013年3月解放軍324醫(yī)院利用腹腔填塞技術(shù)成功救治傷員27例，取得良好效果。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，男性17例，女性10例;年齡11～70歲，平均47歲。致傷原因:道路交通傷11例，高處墜落傷7例，刀刺傷3例，撞擊傷3例，爆破傷1例，肝腫瘤破裂1例，血友病腹腔出血1例。其中多發(fā)傷16例，按創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ISS)進(jìn)行判斷，16分≤ISS≤25分5例，ISS＞25分11例，最高評(píng)分55分。所有患者均有腹腔出血，其中腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷出血15例，腹腔動(dòng)脈損傷出血7例，靜脈出血5例，骨盆損傷廣泛滲血4例，腹腔廣泛滲血1例。

2 治療

2.1 適應(yīng)證 在既往Sharp和Locicero［5］提出早期填塞的指征基礎(chǔ)上，目前認(rèn)為應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)預(yù)先判斷病情發(fā)展趨勢，參數(shù)指征相應(yīng)放寬:酸中毒pH值≤7．3，低體溫T≤35℃，手術(shù)時(shí)間≥90min，凝血酶原時(shí)間(PT)≥16s，大量輸血≥10u紅細(xì)胞懸液，在手術(shù)開始后15min內(nèi)決定是否腹腔填塞。

腹腔填塞具體適用于包括嚴(yán)重肝損傷(肝損傷大出血、肝雙葉廣泛挫裂傷，肝包膜下廣泛血腫不斷擴(kuò)展、肝葉切除后仍繼續(xù)出血或凝血障礙所致出血)，腹腔大血管損傷伴空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，難以接近部位的大靜脈損傷(肝后腔靜脈損傷、骨盆靜脈損傷)，骨盆血腫破裂，開放性骨盆骨折，胰十二指腸損傷，抗凝治療患者伴有腹腔出血等。

2.2 實(shí)施方法 通常選擇從劍突至恥骨聯(lián)合的正中切口，既往有正中切口手術(shù)史患者選擇旁正中切口獲得較好手術(shù)野?？於行蛑饘舆M(jìn)腹，首先迅速清除血凝塊及分離腹壁周圍黏連，安裝大號(hào)腹壁撐開器，良好暴露腹腔，探查出血并開始填塞。

在出血部位先填塞一層明膠海綿，既促進(jìn)止血又可防止再次取出紗布時(shí)引起的再出血，在明膠海綿外用消毒紗布再填塞、壓迫出血?jiǎng)?chuàng)面，明確經(jīng)壓迫確實(shí)有效，無活動(dòng)性出血。如腹腔合并實(shí)質(zhì)臟器損傷或空腔臟器穿孔、破裂需簡單臟器縫合修補(bǔ)及近端腸管造口外置。腹腔放置1～2根腹腔引流管，填塞紗布點(diǎn)數(shù)記錄，將切口全層減張縫合，如縫合張力過大需使用人工材料臨時(shí)關(guān)腹，盡快結(jié)束手術(shù)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將對(duì)腹腔填塞治療患者術(shù)前、術(shù)后的pH值、體溫、紅細(xì)胞壓積(HCT)、PT、血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，另選取50例腹腔損傷未進(jìn)行DCS的患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0．05為差異有顯著意義。

結(jié) 果

本組27例均經(jīng)DCS策略腹腔填塞救治，1例因止血失敗死亡，其余患者出血得到控制，術(shù)中平均出血量1 035．2ml，平均填塞時(shí)間3．4d，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后行確定性手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)ICU監(jiān)護(hù)治療。填塞后3d pH值、體溫、HCT、PT、血氧飽和度與術(shù)前相比明顯好轉(zhuǎn)，差異有顯著意義，與對(duì)照組相比差異無顯著意義(表1)。本組患者平均住ICU時(shí)間和住院時(shí)間分別為36．7d和84．3d。最終死亡7例(25．9%)。

表1 填塞組手術(shù)前后及與對(duì)照組監(jiān)測指標(biāo)(±s)

表1 填塞組手術(shù)前后及與對(duì)照組監(jiān)測指標(biāo)(±s)

填塞組術(shù)后與術(shù)前比較:*P＜0．05;與對(duì)照組比較:#P＞0．05

討 論

DCS是為提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者及危重患者搶救成功的一項(xiàng)有效外科技術(shù)，旨在避免低體溫、酸中毒、凝血功能障礙三聯(lián)征互相促進(jìn)而引起的不可逆生理損害。包括3階段:快速、有效控制出血和污染，迅速關(guān)閉腹腔;進(jìn)一步糾正致死性三聯(lián)征;24～48h后進(jìn)行確定性手術(shù)修復(fù)損傷臟器。

針對(duì)嚴(yán)重的腹腔出血失血性休克，在液體復(fù)蘇的同時(shí)緊急手術(shù)，控制出血是DCS的首要目標(biāo)，手術(shù)方式力求簡單、快捷，包括快速探查腹腔出血、控制污染及臨時(shí)腹壁無張力縫合［6］。而腹腔填塞技術(shù)作為一種古老的也是控制腹腔出血有效方法沿用至今，作為控制損傷出血的一種有效手段被列為DCS的重要措施之一。

腹腔填塞最早、也最多用于肝損傷，隨著損害控制理念的完善與推廣，在危重腹腔出血患者行紗布填塞的比例有所增加趨勢。我科應(yīng)用此技術(shù)在由創(chuàng)傷、腫瘤破裂、凝血障礙疾病等引起廣泛腹腔出血損傷中［7］，獲得良好效果。成功、有效進(jìn)行腹腔填塞控制出血必須掌握填塞3個(gè)原則:(1)腹腔填塞必須提供足夠止血壓力;(2)壓迫壓力向量方向與創(chuàng)面垂直;(3)保持組織良好灌注及活力。3個(gè)標(biāo)準(zhǔn):(1)填塞材料覆蓋整個(gè)出血?jiǎng)?chuàng)面;(2)不規(guī)則創(chuàng)面應(yīng)通過足量的填塞以填滿小的間隙，使壓力矢量平均傳導(dǎo)至出血面，產(chǎn)生直接壓迫止血作用;(3)不規(guī)則創(chuàng)面應(yīng)通過填塞材料塑形成與之相匹配形狀，保持更好的壓力矢量傳導(dǎo)及原位壓迫。避免過度填塞、填塞不夠和填塞不當(dāng)所致腹腔間隙綜合征或止血效果不佳等并發(fā)癥［8］。

填塞并發(fā)癥包括腹腔間隙綜合征(ACS)、再次出血及腹腔感染。ACS發(fā)生率高達(dá)32．7%［9］，使下腔靜脈受壓，回心血量減少，心輸出量下降，周圍血管阻力增加，導(dǎo)致心、腎、腦等重要臟器血液循環(huán)障礙，誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MOF)。發(fā)生ACS后可采取穿刺引流或持續(xù)腹腔灌洗負(fù)壓吸引逐步減壓。如再次實(shí)行剖腹探查需慎重，首要目的敞開腹腔，采用暫時(shí)關(guān)腹措施保護(hù)腸管。腹腔填塞后再次出血原因可能包括難以徹底控制的創(chuàng)面滲血，探查遺漏部位的活動(dòng)性出血，術(shù)后再出血等。首先決定是否手術(shù)探查止血或者血管介入造影進(jìn)行栓塞治療。通常腹腔填塞可控制大多數(shù)出血，進(jìn)行性出血常來自術(shù)中無法操作的位點(diǎn)。通過介入影像技術(shù)栓塞活動(dòng)出血血管，常對(duì)部分病例有效［10］。本組術(shù)后有2例發(fā)生再出血，通過介入發(fā)現(xiàn)為髂內(nèi)動(dòng)脈分支活動(dòng)出血，予栓塞后效果良好。Ⅰ期術(shù)后48h是發(fā)生感染的高峰時(shí)間，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者腹腔膿腫發(fā)生率高達(dá)33%［11-12］。填塞后發(fā)生腹腔感染是由于圍手術(shù)期多階段、多風(fēng)險(xiǎn)因素造成的。為預(yù)防腹腔感染的發(fā)生，術(shù)前預(yù)防性使用廣譜抗生素，術(shù)中徹底止血，腹腔通暢引流，術(shù)后根據(jù)是否存在空腔臟器損傷及腹腔污染情況延長抗生素使用時(shí)間。文獻(xiàn)報(bào)道單純紗布填塞可能會(huì)增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，采用“三明治”法腹腔負(fù)壓填塞方式可保證填塞同時(shí)，通過雙套管也能很好引流腹腔內(nèi)腸液或膿液，有效控制腹腔感染［13］。使用抗生素同時(shí)需足夠的腸外營養(yǎng)支持，增強(qiáng)免疫能力，存在膿腫需在CT、B超定位、引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流，甚至剖腹探查及腹腔引流術(shù)。

腹腔填塞紗布于48～72h后取出進(jìn)行Ⅱ期確定性手術(shù)，以防止腹腔感染，計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)由患者損傷程度、Ⅰ期剖腹探查術(shù)中情況及對(duì)ICU復(fù)蘇的生理反應(yīng)決定。目前無同一標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者支持Ⅰ期術(shù)后24～48h進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)［14］，部分傾向于48～96h后，但也有報(bào)道紗布填塞可長達(dá)7d［15］。作者經(jīng)驗(yàn)是腹腔填塞紗布48～72h后，待體溫回復(fù)＞36℃，凝血功能恢復(fù)正常，取出紗布進(jìn)行Ⅱ期確定性手術(shù)，以防止腹腔感染。術(shù)中需再次仔細(xì)探查腹腔，處理未發(fā)現(xiàn)的遺漏損傷，行重建手術(shù)。取紗布為關(guān)腹前最后步驟，過程中可能牽拉創(chuàng)面血凝塊，導(dǎo)致反應(yīng)性再出血，如發(fā)生出血必要時(shí)需再行填塞，即“填塞+探查”。

綜上所述，結(jié)果顯示腹腔填塞技術(shù)是處理腹腔出血的有效方式，可阻斷向以低體溫、凝血障礙及酸中毒為特征的“致死三聯(lián)征”發(fā)展，對(duì)經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者使用該策略可降低病死率，值得推廣使用。

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