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        限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克療效Meta分析

        2014-12-20 05:42:30馮筑生范穎楠
        創(chuàng)傷外科雜志 2014年5期
        關(guān)鍵詞:分析研究

        馮筑生,范穎楠,尹 文

        限制性液體復(fù)蘇(又稱低壓復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇)是治療創(chuàng)傷失血性休克患者的一種可選的液體復(fù)蘇方式。20多年的研究發(fā)現(xiàn)將出血未控制的失血性休克患者的收縮壓恢復(fù)至正常水平,會減少凝血因子、稀釋血液、擾亂初始血液凝集過程,從而增加出血量[1]。這些研究成果導(dǎo)致了對于這類休克患者的液體復(fù)蘇轉(zhuǎn)向限制性液體復(fù)蘇,旨在維持重要臟器灌注,避免血管內(nèi)高壓增加再出血風(fēng)險和擾亂早期血小板纖維蛋白凝集[2],但對于出血未控制的失血性休克患者采用限制性液體復(fù)蘇目前尚有諸多爭論。本文采用Meta分析的方法對限制性液體復(fù)蘇和常規(guī)液體復(fù)蘇的療效進(jìn)行比較。

        資料與方法

        1 研究資料

        檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中收錄的限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的相關(guān)文獻(xiàn),需要時在相關(guān)全文數(shù)據(jù)庫索取全文。

        2 檢索方法

        2.1 檢索范圍 計算機(jī)檢索CBM(1990~2012)、CNKI(1990~2013)、PubMed(1975~2014)、Embase(1975~2014)、The Cochrane Library(1980~2014)、OvidSP(1989~2014)和ScienceDirect(1964~2014)中收錄的相關(guān)文獻(xiàn)。

        2.2 檢索策略 以限制性液體復(fù)蘇、低壓復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇在CBM、CNKI中進(jìn)行關(guān)鍵詞、摘要、中文標(biāo)題(題名)等聯(lián)合檢索。以limited fluid resuscitation,hypotensive resuscitation,delayed resuscitation在PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行KeyWord(s)、Abstract、Title、Text Word(s)等聯(lián)合檢索。

        3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

        3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 比較限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克療效的隨機(jī)對照臨床試驗。

        3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、個案報道、摘要、動物試驗、實驗室研究、回顧性研究、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),研究對象為孕婦、嬰幼兒或顱腦創(chuàng)傷患者、比較限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克療效的非隨機(jī)對照臨床試驗及限制性液體復(fù)蘇治療感染性休克、燒傷休克的研究。

        4 文獻(xiàn)的篩選和質(zhì)量評價

        由2名評價員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成,首先閱讀題目及摘要,對于符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文獲取和閱讀分析。文獻(xiàn)的質(zhì)量評價采用改良Jadad量表(1~3分為低質(zhì)量,4~7分為高質(zhì)量),評價項目包括:(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生;(2)隨機(jī)化隱藏;(3)盲法;(4)退出與隨訪。對于有爭議的文獻(xiàn),由雙方討論達(dá)成一致,未達(dá)成一致的由第三方進(jìn)行仲裁。

        5 測量指標(biāo)

        測量指標(biāo)為死亡率。

        6 數(shù)據(jù)提取

        2名評價員從入選的文章中獨立提取相關(guān)數(shù)據(jù),包括研究設(shè)計的類型、對象特征、治療方案及測量結(jié)果。

        7 統(tǒng)計學(xué)整理和分析

        采用Review Manager 5.1進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析,分別計算各獨立研究的效應(yīng)值、權(quán)重,效應(yīng)值采用RR及95%CI可信區(qū)間。采用I2對各研究異質(zhì)性進(jìn)行檢驗,>50%認(rèn)為存在明顯異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性大小選擇采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值,對合并后的值進(jìn)行統(tǒng)計檢驗和推斷,用森林圖描述分析結(jié)果。

        結(jié) 果

        1 檢索結(jié)果

        最初從CBM、CNKI、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中分別檢索出文獻(xiàn)563篇、531篇、205篇、236篇、136篇、433篇和454篇,按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn),剔除重復(fù)的文獻(xiàn),可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇[3-6],閱讀全文后發(fā)現(xiàn),Bickell等[5]的研究是Martin等[6]的后續(xù)研究,3篇[3-5]文獻(xiàn)共796例患者基本符合納入標(biāo)準(zhǔn)。3篇研究文獻(xiàn)的特征見表1。

        2 文章質(zhì)量評價

        3篇文獻(xiàn)按照改良Jadad量表評分見表2,3篇文獻(xiàn)中1篇為高質(zhì)量(4分),2篇文獻(xiàn)為低質(zhì)量,分別為2分、0分,經(jīng)分析Bickell等[5]的研究為臨床對照試驗。

        3 Meta 分析結(jié)果

        限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇死亡率比較:(1)將3項研究分為隨機(jī)對照試驗和臨床對照試驗兩亞組后,各亞組的兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P分別為0.62和0.05),結(jié)果分析見圖1。(2)將Bickell等[5]的臨床對照試驗剔除后,兩項隨機(jī)對照試驗死亡率Meta結(jié)果分析見圖2,各研究間無異質(zhì)性(P=0.78),采用固定效應(yīng)模型,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.85,95%CI(0.45,1.60);P=0.62]。

        表1 限制性液體復(fù)蘇隨機(jī)對照臨床試驗特征

        表2 限制性液體復(fù)蘇隨機(jī)對照臨床試驗改良Jadad量表評分

        圖1 限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克療效前瞻性平行對照臨床試驗綜述森林圖

        圖2 限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克隨機(jī)對照臨床試驗綜述森林圖

        討 論

        1 治療效果評價

        最終共納入2個隨機(jī)對照試驗,共200例患者,實驗數(shù)偏少,總樣本量偏小,敏感性高,存在一定偏倚,需要不斷累積新的隨機(jī)對照臨床試驗以增加結(jié)論的可靠性。根據(jù)目前文獻(xiàn)資料,限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克,死亡率無明顯差異,這與國內(nèi)眾多限制性液體復(fù)蘇的回顧性分析及很多國內(nèi)外動物試驗的結(jié)果不太一致。

        2 問題與改進(jìn)措施

        限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的療效比較,國內(nèi)絕大部分的臨床研究為回顧性研究,尚無規(guī)范的隨機(jī)對照臨床試驗相關(guān)報道,國外僅有2篇[3-4],今后研究限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克需要改進(jìn)的方面有:(1)努力開展前瞻性的隨機(jī)對照臨床試驗;(2)加強(qiáng)試驗隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、退出和失訪等方面的控制以提高隨機(jī)對照試驗質(zhì)量;(3)進(jìn)一步探索動物實驗和臨床應(yīng)用之間的聯(lián)系和區(qū)別;(4)加強(qiáng)各急救中心的溝通合作,提高創(chuàng)傷失血性休克的臨床研究和救治水平。

        3 本系統(tǒng)評價意義和不足

        隨著循證醫(yī)學(xué)的重要性逐漸被認(rèn)識,國內(nèi)外每年有大量Meta分析文章發(fā)表,但針對限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的Meta分析,國內(nèi)外尚未見報道。本文的意義在于開創(chuàng)了運用循證醫(yī)學(xué)方法研究限制性液體復(fù)蘇臨床運用的先河。受限于納入文獻(xiàn)數(shù)目,本文的結(jié)論敏感性高,且只關(guān)注了死亡率一項指標(biāo),但我們將持續(xù)關(guān)注后續(xù)限制性液體復(fù)蘇的隨機(jī)對照試驗,不斷地將更多設(shè)計科學(xué)、嚴(yán)密、合理的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗納入研究,運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對限制性液體復(fù)蘇臨床運用的適應(yīng)證和禁忌證、液體選擇、壓力維持水平、液體輸入速度、溫度控制、指標(biāo)檢測、個體化應(yīng)運、并發(fā)癥、治療效果等多個方面進(jìn)行綜合評價,為臨床救治創(chuàng)傷失血性休克患者提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

        [1]Duke MD,Guidry C,Guice J,et al.Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation:time for adaptation[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(3):674-678.

        [2]Metzger A,Rees J,Segal N,et al.“Fluidless”resuscitation with permissive hypotension via impedance threshold device therapy compared with normal saline resuscitation in a porcine model of severe hemorrhage[J].JTrauma Acute Care Surg,2013,75(2):S203-209.

        [3]Morrison CA,Carrick MM,Norman MA,et al.Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock:preliminary results of a randomized controlled trial[J].JTrauma,2011,70(3):652-663.

        [4]Dutton RP,Mackenzie CF,Scalea TM.Hypotensive resuscitation during active hemorrhage:impact on in-hospital mortality[J].JTrauma,2002,52(6):1141-1146.

        [5]Bickell WH,Wall MJ,Pepe PE,et al.Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries[J].N Engl J Med,1994,331(17):1105-1109.

        [6]Martin RR,Bickell WH,Pepe PE,et al.Prospective evaluation of preoperative fluid resuscitation in hypotensive patients with penetrating truncal injury:a preliminary report[J].JTrauma,1992,33(3):354-362.

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