馮筑生，范穎楠，尹 文

限制性液體復(fù)蘇(又稱低壓復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇)是治療創(chuàng)傷失血性休克患者的一種可選的液體復(fù)蘇方式。20多年的研究發(fā)現(xiàn)將出血未控制的失血性休克患者的收縮壓恢復(fù)至正常水平，會減少凝血因子、稀釋血液、擾亂初始血液凝集過程，從而增加出血量［1］。這些研究成果導(dǎo)致了對于這類休克患者的液體復(fù)蘇轉(zhuǎn)向限制性液體復(fù)蘇，旨在維持重要臟器灌注，避免血管內(nèi)高壓增加再出血風(fēng)險和擾亂早期血小板纖維蛋白凝集［2］，但對于出血未控制的失血性休克患者采用限制性液體復(fù)蘇目前尚有諸多爭論。本文采用Meta分析的方法對限制性液體復(fù)蘇和常規(guī)液體復(fù)蘇的療效進(jìn)行比較。

資料與方法

1 研究資料

檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中收錄的限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的相關(guān)文獻(xiàn)，需要時在相關(guān)全文數(shù)據(jù)庫索取全文。

2 檢索方法

2.1 檢索范圍 計算機(jī)檢索CBM(1990～2012)、CNKI(1990～2013)、PubMed(1975～2014)、Embase(1975～2014)、The Cochrane Library(1980～2014)、OvidSP(1989～2014)和ScienceDirect(1964～2014)中收錄的相關(guān)文獻(xiàn)。

2.2 檢索策略 以限制性液體復(fù)蘇、低壓復(fù)蘇、延遲復(fù)蘇在CBM、CNKI中進(jìn)行關(guān)鍵詞、摘要、中文標(biāo)題(題名)等聯(lián)合檢索。以limited fluid resuscitation，hypotensive resuscitation，delayed resuscitation在PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行KeyWord(s)、Abstract、Title、Text Word(s)等聯(lián)合檢索。

3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 比較限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克療效的隨機(jī)對照臨床試驗。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 綜述、個案報道、摘要、動物試驗、實驗室研究、回顧性研究、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，研究對象為孕婦、嬰幼兒或顱腦創(chuàng)傷患者、比較限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克療效的非隨機(jī)對照臨床試驗及限制性液體復(fù)蘇治療感染性休克、燒傷休克的研究。

4 文獻(xiàn)的篩選和質(zhì)量評價

由2名評價員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立完成，首先閱讀題目及摘要，對于符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文獲取和閱讀分析。文獻(xiàn)的質(zhì)量評價采用改良Jadad量表(1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量)，評價項目包括:(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生;(2)隨機(jī)化隱藏;(3)盲法;(4)退出與隨訪。對于有爭議的文獻(xiàn)，由雙方討論達(dá)成一致，未達(dá)成一致的由第三方進(jìn)行仲裁。

5 測量指標(biāo)

測量指標(biāo)為死亡率。

6 數(shù)據(jù)提取

2名評價員從入選的文章中獨立提取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括研究設(shè)計的類型、對象特征、治療方案及測量結(jié)果。

7 統(tǒng)計學(xué)整理和分析

采用Review Manager 5．1進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，分別計算各獨立研究的效應(yīng)值、權(quán)重，效應(yīng)值采用RR及95%CI可信區(qū)間。采用I2對各研究異質(zhì)性進(jìn)行檢驗，＞50%認(rèn)為存在明顯異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性大小選擇采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值，對合并后的值進(jìn)行統(tǒng)計檢驗和推斷，用森林圖描述分析結(jié)果。

結(jié) 果

1 檢索結(jié)果

最初從CBM、CNKI、PubMed、Embase、The Cochrane Library、OvidSP和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫中分別檢索出文獻(xiàn)563篇、531篇、205篇、236篇、136篇、433篇和454篇，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)，可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)4篇［3-6］，閱讀全文后發(fā)現(xiàn)，Bickell等［5］的研究是Martin等［6］的后續(xù)研究，3篇［3-5］文獻(xiàn)共796例患者基本符合納入標(biāo)準(zhǔn)。3篇研究文獻(xiàn)的特征見表1。

2 文章質(zhì)量評價

3篇文獻(xiàn)按照改良Jadad量表評分見表2，3篇文獻(xiàn)中1篇為高質(zhì)量(4分)，2篇文獻(xiàn)為低質(zhì)量，分別為2分、0分，經(jīng)分析Bickell等［5］的研究為臨床對照試驗。

3 Meta 分析結(jié)果

限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇死亡率比較:(1)將3項研究分為隨機(jī)對照試驗和臨床對照試驗兩亞組后，各亞組的兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P分別為0．62和0．05)，結(jié)果分析見圖1。(2)將Bickell等［5］的臨床對照試驗剔除后，兩項隨機(jī)對照試驗死亡率Meta結(jié)果分析見圖2，各研究間無異質(zhì)性(P=0．78)，采用固定效應(yīng)模型，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［RR=0．85，95%CI(0．45，1．60);P=0．62］。

表1 限制性液體復(fù)蘇隨機(jī)對照臨床試驗特征

表2 限制性液體復(fù)蘇隨機(jī)對照臨床試驗改良Jadad量表評分

圖1 限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克療效前瞻性平行對照臨床試驗綜述森林圖

圖2 限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克隨機(jī)對照臨床試驗綜述森林圖

討 論

1 治療效果評價

最終共納入2個隨機(jī)對照試驗，共200例患者，實驗數(shù)偏少，總樣本量偏小，敏感性高，存在一定偏倚，需要不斷累積新的隨機(jī)對照臨床試驗以增加結(jié)論的可靠性。根據(jù)目前文獻(xiàn)資料，限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克，死亡率無明顯差異，這與國內(nèi)眾多限制性液體復(fù)蘇的回顧性分析及很多國內(nèi)外動物試驗的結(jié)果不太一致。

2 問題與改進(jìn)措施

限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的療效比較，國內(nèi)絕大部分的臨床研究為回顧性研究，尚無規(guī)范的隨機(jī)對照臨床試驗相關(guān)報道，國外僅有2篇［3-4］，今后研究限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克需要改進(jìn)的方面有:(1)努力開展前瞻性的隨機(jī)對照臨床試驗;(2)加強(qiáng)試驗隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、退出和失訪等方面的控制以提高隨機(jī)對照試驗質(zhì)量;(3)進(jìn)一步探索動物實驗和臨床應(yīng)用之間的聯(lián)系和區(qū)別;(4)加強(qiáng)各急救中心的溝通合作，提高創(chuàng)傷失血性休克的臨床研究和救治水平。

3 本系統(tǒng)評價意義和不足

隨著循證醫(yī)學(xué)的重要性逐漸被認(rèn)識，國內(nèi)外每年有大量Meta分析文章發(fā)表，但針對限制性液體復(fù)蘇治療創(chuàng)傷失血性休克的Meta分析，國內(nèi)外尚未見報道。本文的意義在于開創(chuàng)了運用循證醫(yī)學(xué)方法研究限制性液體復(fù)蘇臨床運用的先河。受限于納入文獻(xiàn)數(shù)目，本文的結(jié)論敏感性高，且只關(guān)注了死亡率一項指標(biāo)，但我們將持續(xù)關(guān)注后續(xù)限制性液體復(fù)蘇的隨機(jī)對照試驗，不斷地將更多設(shè)計科學(xué)、嚴(yán)密、合理的前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗納入研究，運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對限制性液體復(fù)蘇臨床運用的適應(yīng)證和禁忌證、液體選擇、壓力維持水平、液體輸入速度、溫度控制、指標(biāo)檢測、個體化應(yīng)運、并發(fā)癥、治療效果等多個方面進(jìn)行綜合評價，為臨床救治創(chuàng)傷失血性休克患者提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

［1］Duke MD，Guidry C，Guice J，et al．Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation:time for adaptation［J］．J Trauma Acute Care Surg，2012，73(3):674-678．

［2］Metzger A，Rees J，Segal N，et al．“Fluidless”resuscitation with permissive hypotension via impedance threshold device therapy compared with normal saline resuscitation in a porcine model of severe hemorrhage［J］．JTrauma Acute Care Surg，2013，75(2):S203-209．

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