黨 偉，劉紅升，曹 陽(yáng)，張 憲，趙曉東

隨著現(xiàn)代工業(yè)的高速發(fā)展，交通運(yùn)輸、建筑、煤礦等行業(yè)的事故發(fā)生日益增多，加上現(xiàn)代創(chuàng)傷高能量損傷的特點(diǎn)，多發(fā)傷的發(fā)生率較高。嚴(yán)重多發(fā)傷已成為現(xiàn)代社會(huì)非正常死亡的主要原因［1-2］。嚴(yán)重多發(fā)傷常合并有顱腦、胸腹、脊柱、骨盆、四肢等多部位損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情危急，易漏診，需要在短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、有效、合理的救治，否則常帶來(lái)嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。本文通過(guò)對(duì)我科救治的385例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的診治分析，探討多發(fā)傷早期診治策略對(duì)預(yù)后的意義。

臨床資料

1 一般資料

我科自2008年1月～2013年1月救治385例嚴(yán)重多發(fā)傷患者，其中男性292例，女性93例;年齡5～81歲，平均(43．51±14．33)歲。到診時(shí)間:20min～75h，平均2．6h。外院轉(zhuǎn)入(包括外地)52例，院前僅行簡(jiǎn)單包扎固定、靜脈止血治療。致傷原因:道路交通傷223例，墜落傷77例，其他意外、斗毆等致傷85例。損傷部位:2個(gè)部位傷174例，3個(gè)部位傷127例，4個(gè)及以上部位傷84例;其中涉及顱腦損傷207例，胸部損傷162例，骨盆四肢損傷123例，腹部損傷101例。全組按損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)評(píng)定，均≥16分，其中16～25分227例，26～35分101例，≥36分57例。存活321例，死亡64例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)重多發(fā)傷指單一致傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，至少有1個(gè)部位的損傷是嚴(yán)重傷［3］;本組全部選取以ISS≥16分的嚴(yán)重多發(fā)傷病例。

3 救治方法

所有多發(fā)傷患者來(lái)診后，立即全面評(píng)估，遵守“心肺復(fù)蘇第一、先救命后治傷”的治療原則，邊搶救邊診斷邊治療［4］，及早進(jìn)行救命性手術(shù)。建立頸內(nèi)或鎖骨下靜脈等上腔大靜脈通道，必要時(shí)緊急手術(shù)，迅速解除窒息、簡(jiǎn)化手術(shù)控制大出血、引流張力性氣胸;優(yōu)先處理可能致命的顱腦損傷，修補(bǔ)損傷的腹腔臟器等危及生命的情況。本組病例中，313例來(lái)診時(shí)即有低血容量休克，均采取限制性液體復(fù)蘇［5-6］，立即配血、止血，盡快輸血后充分液體復(fù)蘇;121例來(lái)診后1h行緊急手術(shù)(不含胸腔閉式引流術(shù))，在抗休克同時(shí)手術(shù)解除危及生命的情況;79例行急診胸腔閉式引流;68例建立人工氣道，機(jī)械通氣;17例行動(dòng)脈栓塞止血。創(chuàng)傷低血容量休克，盡早輸血;手術(shù)充分考慮患者情況，依照損害控制外科技術(shù)［7-9］，分期手術(shù)。同時(shí)預(yù)防感染，早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，慎用血管活性藥物，以免加重重要臟器缺血。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 全組所有385例中，治愈321例，死亡64例，搶救成功率83．38%，病死率16．62%。嚴(yán)重多發(fā)傷受傷原因多為道路交通傷，合并顱腦損傷者死亡率較高［10］。

2 損傷原因最多是交通事故(占57．92%)，其次是高處墜落傷(占20．00%);病死率最高是道路交通傷( 占19． 28%) ，其次是高處墜落傷( 占14． 29%) ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01) ，見(jiàn)表1。

3 頭頸部與面部損傷的病死率最高(29例，14．01%)，其次是腹部(11例，10．89%)，胸部16例(9．88%)，不同損傷部位的病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，見(jiàn)表2。

4 ISS評(píng)分與病死率比較顯示不同ISS分值的病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，ISS值越高，患者病死率增加，見(jiàn)表3。

表1 損傷原因與死亡統(tǒng)計(jì)

表2 主要致死損傷部位死亡統(tǒng)計(jì)

表3 不同損傷程度的死亡率

討 論

多發(fā)傷隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，交通量不斷上升，建筑等行業(yè)迅猛增長(zhǎng)，各種創(chuàng)傷較以往有所增多，特別是因高能量所致的嚴(yán)重多發(fā)傷患者明顯增加。本文就多發(fā)傷的主要致傷原因、損傷部位的調(diào)查結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道［11］一致。交通事故、高處墜落為多發(fā)傷的主要致傷原因，其中交通傷占嚴(yán)重多發(fā)傷一半以上，本組為57．92%;損傷較多的部位依次為顱腦、胸部、骨盆四肢、腹部等;致死性損傷部位主要為顱腦及胸腹部。ISS評(píng)分能體現(xiàn)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，病死率與ISS評(píng)分呈正相關(guān)［12］。

1 多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)

不同部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷均可表現(xiàn)為休克、昏迷，許多部位的損傷都會(huì)危及生命，必須緊急處理，稍有疏忽即可導(dǎo)致死亡。如顱腦傷后意識(shí)障礙和頸部傷易出現(xiàn)氣道阻塞及窒息;胸部傷致血?dú)庑?、張力性氣胸等，傷者昏迷時(shí)往往難以全面判斷，易漏診［13］。多發(fā)傷部位多、范圍廣、失血量大，應(yīng)激反應(yīng)劇烈易發(fā)生低血容量性休克;不穩(wěn)定骨盆骨折、脊柱損傷，在診療過(guò)程中如不注意保護(hù)，不但會(huì)加重休克，還會(huì)造成進(jìn)一步損傷。創(chuàng)面大且廣泛，挫傷污染嚴(yán)重，早期難以徹底清創(chuàng)，加之傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，腸道“細(xì)菌移位”致感染發(fā)生率高，而且多為混合性感染。由于休克、感染及創(chuàng)傷的高代謝反應(yīng)而致發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)概率高。隨著出現(xiàn)臟器功能衰竭個(gè)數(shù)增加，死亡率直線(xiàn)上升，累及3個(gè)以上幾乎不能生存。

嚴(yán)重多發(fā)傷具有受傷部位多、傷情重、病情變化快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后出現(xiàn)的嚴(yán)重生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào)，易導(dǎo)致“致死三聯(lián)征”［14］:低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。

2 多發(fā)傷患者的救治策略

遵循以損害控制技術(shù)為主導(dǎo)的綜合性治療，早期在出血未控制之前，采取限制性液體復(fù)蘇，立即配血，盡早輸血。嚴(yán)重多發(fā)傷需根據(jù)患者具體病情實(shí)施損害控制手術(shù)，不同的救治方法決定了多發(fā)傷的預(yù)后差異。損害控制外科技術(shù)主旨:對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，采取分期救治的原則，首先采用簡(jiǎn)單、有效且損傷小的手術(shù)快速解決危及生命的出血等情況和嚴(yán)重污染的問(wèn)題，然后進(jìn)行二期充分的復(fù)蘇治療，維持機(jī)體生理功能穩(wěn)定，待情況好轉(zhuǎn)后再實(shí)施充分、合理的確定性手術(shù)。改變過(guò)去在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)，避免對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的再次打擊，提高生存率。限制性液體復(fù)蘇僅僅是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，出血未控制之前，早期采取控制液體輸入，以減少血液丟失，穩(wěn)定病情的臨時(shí)措施;此時(shí)還需同時(shí)采取控制出血、及早輸血等治療，以便盡早充分液體復(fù)蘇。

總之，當(dāng)前交通傷已成為嚴(yán)重多發(fā)傷主要原因，合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者，死亡率較高。ISS評(píng)分能體現(xiàn)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，病死率與ISS評(píng)分呈正相關(guān)。早期在出血未控制之前，采取限制性液體復(fù)蘇，對(duì)穩(wěn)定病情有一定的重要意義。應(yīng)用以損害控制外科技術(shù)為主的綜合性治療，可以減少并發(fā)癥，提高嚴(yán)重多發(fā)傷生存率。

［1］Rabbani A，Moini M．Application of“trauma and injury severity score”and“a severity characterization of trauma”score to trauma patients in a setting different from“major trauma outcome study”［J］．Arch Iran Med，2007，10(3):383-386．

［2］王佩燕．設(shè)立創(chuàng)傷急診勢(shì)在必行［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(2):125-127．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組．多發(fā)傷病歷與診斷:專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):96-97．

［4］程曉斌，趙先柱，張連陽(yáng)，等．多發(fā)傷院內(nèi)緊急救治規(guī)范探討［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):4-7．

［5］Duchesne JC，Kimonis K，Rennie KV，et al．Damage control resuscitation in combination with damage control laparotomy:a survival advantage［J］．J Trauma，2010，69(1):46-52．

［6］郭新瑛，錢(qián)吉琴，黃兆云，等．創(chuàng)傷性失血性休克液體復(fù)蘇療效觀(guān)察［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):827-828．

［7］De Waele JJ，Vermassen FE．Coagulopathy，hypothermia and acidosis in trauma patients:the rationale for damage control surgery［J］．Acta Chir Belg，2002，102(5):313-316．

［8］Shihara S．Damage control surgery and perioperative management［J］．Nippon Geka Gakkai Zasshi，2002，103(7):524-528．

［9］陳寧波，陳仿，曾杰，等．損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷急救中的應(yīng)用價(jià)值［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(4):640-642．

［10］Probst C，Zelle BA，Sittaro NA，et al．Late death after multiple severe trauma:when does it occur and what are the causes［J］．JTrauma，2009，66(4):1212-1217．

［11］楊欣，李能平，盧小兵．1020例重度創(chuàng)傷早期急診救治的回顧研究［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(1):53-54．

［12］謝增余，張國(guó)超，戴志超，等．嚴(yán)重多發(fā)性損傷135例救治分析［J］．實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(8):690-691．

［13］耿志堅(jiān)，李曉斌，方立德，等．嚴(yán)重多發(fā)傷致MODS分期診斷與臨床意義［J］．中國(guó)普通外科雜志，2005，14(7):529-531．

［14］王一鏜．嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略-損傷控制性手術(shù)［J］．東南國(guó)防醫(yī)藥，2005，7(3):161-163．