黨 偉,劉紅升,曹 陽,張 憲,趙曉東
隨著現(xiàn)代工業(yè)的高速發(fā)展,交通運(yùn)輸、建筑、煤礦等行業(yè)的事故發(fā)生日益增多,加上現(xiàn)代創(chuàng)傷高能量損傷的特點(diǎn),多發(fā)傷的發(fā)生率較高。嚴(yán)重多發(fā)傷已成為現(xiàn)代社會(huì)非正常死亡的主要原因[1-2]。嚴(yán)重多發(fā)傷常合并有顱腦、胸腹、脊柱、骨盆、四肢等多部位損傷,臨床表現(xiàn)復(fù)雜、病情危急,易漏診,需要在短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、有效、合理的救治,否則常帶來嚴(yán)重后果,甚至危及患者生命。本文通過對我科救治的385例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的診治分析,探討多發(fā)傷早期診治策略對預(yù)后的意義。
我科自2008年1月~2013年1月救治385例嚴(yán)重多發(fā)傷患者,其中男性292例,女性93例;年齡5~81歲,平均(43.51±14.33)歲。到診時(shí)間:20min~75h,平均2.6h。外院轉(zhuǎn)入(包括外地)52例,院前僅行簡單包扎固定、靜脈止血治療。致傷原因:道路交通傷223例,墜落傷77例,其他意外、斗毆等致傷85例。損傷部位:2個(gè)部位傷174例,3個(gè)部位傷127例,4個(gè)及以上部位傷84例;其中涉及顱腦損傷207例,胸部損傷162例,骨盆四肢損傷123例,腹部損傷101例。全組按損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)評(píng)定,均≥16分,其中16~25分227例,26~35分101例,≥36分57例。存活321例,死亡64例。
嚴(yán)重多發(fā)傷指單一致傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷,至少有1個(gè)部位的損傷是嚴(yán)重傷[3];本組全部選取以ISS≥16分的嚴(yán)重多發(fā)傷病例。
所有多發(fā)傷患者來診后,立即全面評(píng)估,遵守“心肺復(fù)蘇第一、先救命后治傷”的治療原則,邊搶救邊診斷邊治療[4],及早進(jìn)行救命性手術(shù)。建立頸內(nèi)或鎖骨下靜脈等上腔大靜脈通道,必要時(shí)緊急手術(shù),迅速解除窒息、簡化手術(shù)控制大出血、引流張力性氣胸;優(yōu)先處理可能致命的顱腦損傷,修補(bǔ)損傷的腹腔臟器等危及生命的情況。本組病例中,313例來診時(shí)即有低血容量休克,均采取限制性液體復(fù)蘇[5-6],立即配血、止血,盡快輸血后充分液體復(fù)蘇;121例來診后1h行緊急手術(shù)(不含胸腔閉式引流術(shù)),在抗休克同時(shí)手術(shù)解除危及生命的情況;79例行急診胸腔閉式引流;68例建立人工氣道,機(jī)械通氣;17例行動(dòng)脈栓塞止血。創(chuàng)傷低血容量休克,盡早輸血;手術(shù)充分考慮患者情況,依照損害控制外科技術(shù)[7-9],分期手術(shù)。同時(shí)預(yù)防感染,早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持,慎用血管活性藥物,以免加重重要臟器缺血。
表1 損傷原因與死亡統(tǒng)計(jì)
表2 主要致死損傷部位死亡統(tǒng)計(jì)
表3 不同損傷程度的死亡率
多發(fā)傷隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展,交通量不斷上升,建筑等行業(yè)迅猛增長,各種創(chuàng)傷較以往有所增多,特別是因高能量所致的嚴(yán)重多發(fā)傷患者明顯增加。本文就多發(fā)傷的主要致傷原因、損傷部位的調(diào)查結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[11]一致。交通事故、高處墜落為多發(fā)傷的主要致傷原因,其中交通傷占嚴(yán)重多發(fā)傷一半以上,本組為57.92%;損傷較多的部位依次為顱腦、胸部、骨盆四肢、腹部等;致死性損傷部位主要為顱腦及胸腹部。ISS評(píng)分能體現(xiàn)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,病死率與ISS評(píng)分呈正相關(guān)[12]。
不同部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷均可表現(xiàn)為休克、昏迷,許多部位的損傷都會(huì)危及生命,必須緊急處理,稍有疏忽即可導(dǎo)致死亡。如顱腦傷后意識(shí)障礙和頸部傷易出現(xiàn)氣道阻塞及窒息;胸部傷致血?dú)庑?、張力性氣胸等,傷者昏迷時(shí)往往難以全面判斷,易漏診[13]。多發(fā)傷部位多、范圍廣、失血量大,應(yīng)激反應(yīng)劇烈易發(fā)生低血容量性休克;不穩(wěn)定骨盆骨折、脊柱損傷,在診療過程中如不注意保護(hù),不但會(huì)加重休克,還會(huì)造成進(jìn)一步損傷。創(chuàng)面大且廣泛,挫傷污染嚴(yán)重,早期難以徹底清創(chuàng),加之傷后機(jī)體免疫功能受到抑制,腸道“細(xì)菌移位”致感染發(fā)生率高,而且多為混合性感染。由于休克、感染及創(chuàng)傷的高代謝反應(yīng)而致發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)概率高。隨著出現(xiàn)臟器功能衰竭個(gè)數(shù)增加,死亡率直線上升,累及3個(gè)以上幾乎不能生存。
嚴(yán)重多發(fā)傷具有受傷部位多、傷情重、病情變化快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn),嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后出現(xiàn)的嚴(yán)重生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能失調(diào),易導(dǎo)致“致死三聯(lián)征”[14]:低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。
遵循以損害控制技術(shù)為主導(dǎo)的綜合性治療,早期在出血未控制之前,采取限制性液體復(fù)蘇,立即配血,盡早輸血。嚴(yán)重多發(fā)傷需根據(jù)患者具體病情實(shí)施損害控制手術(shù),不同的救治方法決定了多發(fā)傷的預(yù)后差異。損害控制外科技術(shù)主旨:對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,采取分期救治的原則,首先采用簡單、有效且損傷小的手術(shù)快速解決危及生命的出血等情況和嚴(yán)重污染的問題,然后進(jìn)行二期充分的復(fù)蘇治療,維持機(jī)體生理功能穩(wěn)定,待情況好轉(zhuǎn)后再實(shí)施充分、合理的確定性手術(shù)。改變過去在早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù),避免對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的再次打擊,提高生存率。限制性液體復(fù)蘇僅僅是對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,出血未控制之前,早期采取控制液體輸入,以減少血液丟失,穩(wěn)定病情的臨時(shí)措施;此時(shí)還需同時(shí)采取控制出血、及早輸血等治療,以便盡早充分液體復(fù)蘇。
總之,當(dāng)前交通傷已成為嚴(yán)重多發(fā)傷主要原因,合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者,死亡率較高。ISS評(píng)分能體現(xiàn)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,病死率與ISS評(píng)分呈正相關(guān)。早期在出血未控制之前,采取限制性液體復(fù)蘇,對穩(wěn)定病情有一定的重要意義。應(yīng)用以損害控制外科技術(shù)為主的綜合性治療,可以減少并發(fā)癥,提高嚴(yán)重多發(fā)傷生存率。
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