馬進(jìn)顯 符寶敏

1）河南南陽市中心醫(yī)院 南陽 473000 2）南陽醫(yī)專 南陽 473000

隨著腦外診斷治療技術(shù)進(jìn)步，腦積水診出率上升。腦危重癥存活尤其是術(shù)后存活的病人增多，其中因出血、損傷、炎癥因素后遺交通性腦積水者大大增加。腦積水的治療效果往往早期顯著，后期麻煩不斷。阻塞性腦積水可采用V-P分流或三腦室底造瘺等治療，一般交通性腦積水保守治療失敗后，更常用V-P分流。V-P 分流較多見的堵管、感染往往造成多次換管手術(shù)，最終多因腹腔端嚴(yán)重而頻繁粘連而致束手無策。多次手術(shù)也是易感染因素。腦室心房分流、腦室膀胱分流等眾多替代手術(shù)遠(yuǎn)期效果不佳，感染等并發(fā)癥更嚴(yán)重，尚不如V-P分流術(shù)。1990 年以來，我們對本院及外院多次分流失敗或顱腦及頭皮條件欠佳的22例頑固交通性腦積水病人，采用自行設(shè)計(jì)的腰池擴(kuò)大加或不加腹腔分流的方法治療，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組22例，男13例，女9例；年齡25～71歲。高血壓腦出血后交通性腦積水8例，腦外傷出血后交通性腦積水6例，顱內(nèi)感染后期交通性腦積水6例，正常顱壓性腦積水2例；11例GCS評分進(jìn)行性下降，手術(shù)前GCS＜8分者7例，9～12分者8例，13～15分者7例；7例13分以上者頭痛6例；CT 或MR 檢查22例腦室均擴(kuò)大，14例腦室旁間質(zhì)水腫。

1．2 手術(shù)方法 （1）側(cè)臥位，腰后正中8cm 切口；（2）分離骶棘肌使呈潛腔；（3）切除腰4椎板及其棘突，棘間韌帶、黃韌帶，并分離硬脊膜外腔，擴(kuò)大潛腔；（4）認(rèn)真止血后剪除0．5 cm 直徑大小一片硬脊膜，使硬膜囊及蛛網(wǎng)膜下腔敞開于硬脊膜外腔和肌筋膜潛腔中；（5）置入蛇牌V-P分流管近端于蛛網(wǎng)膜下腔，適當(dāng)固定于硬脊膜邊緣；（6）V-P管埋藏于肌筋膜遂道，將V-P管腹腔端放入腹腔；（7）嚴(yán)密縫合腰背筋膜及鄰近肌肉，確保CSF不外漏；（8）縫合皮膚切口（圖1）。

圖1 腰池擴(kuò)大手術(shù)示意線圖，顯示分流管，緩沖吸收潛腔等

圖2 術(shù)前CT 片，腦室擴(kuò)大及間質(zhì)水腫

圖3、4 術(shù)后MR 片，腦室回縮，間質(zhì)水腫減輕

圖5 腰部術(shù)區(qū)局部MR 片，顯示CSF在緩沖吸收潛腔擴(kuò)散吸收情況

2 結(jié)果

腦積水臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn)全部長期緩解（GCS評分不同程度提高，頭痛消失或減輕，腦室縮小，腦室旁間質(zhì)水腫減輕），未因腦積水加重而再次手術(shù)者。該術(shù)后有12例病人做顱骨修補(bǔ)，另6例未行去骨瓣，4例不愿行顱骨修補(bǔ)。2例因故未行腹腔分流，但術(shù)后腦積水亦長期緩解，恢復(fù)正常生活（圖2～5）。

3 討論

本方法適應(yīng)證是交通性腦積水，是對頑固的、多次手術(shù)的、顱腦及頭皮條件欠佳者更適宜。阻塞性腦積水則只能在三腦室底造瘺解決阻塞因素后，如遇吸收不良而伴交通性積水因素時采用本方法。

作者認(rèn)為，該方法有效的機(jī)制是：（1）擴(kuò)大了CSF吸收面積，從而補(bǔ)償了交通性腦積水蛛網(wǎng)膜粒對CSF 的吸收不足。硬脊膜外腔血供豐富，吸收能力強(qiáng)。許多作者也發(fā)現(xiàn)了此類現(xiàn)象［1-3］。肌肉血供也較豐富，肌肉潛腔吸收面積與腔容積不一定呈成比，而與腔形態(tài)有關(guān)。不規(guī)則、多杈、多梁的珊瑚狀腔，其吸收面積更大。（2）擴(kuò)大的腰池增加顱-椎管腔容積，提高了顱高壓緩沖能力。（3）增加一壓力緩沖出口。未經(jīng)手術(shù)的人，顱腔椎管腔密閉而無彈性，對急性顱內(nèi)高壓緩沖力有限，僅通過減少中樞血流量來解決；慢性顱高壓時，則通過腦萎縮、腦室擴(kuò)大等來緩解，但這些對神經(jīng)功能影響甚大。此方法中，硬膜造口為ICP 向潛腔釋放，并通過彈性緩沖，以對抗顱內(nèi)高壓。而ICP的壓力容積曲線即Liffet曲線提示，微小的容積擴(kuò)大可獲較大的壓力緩沖。我們經(jīng)常在脊膜巨大膨出，枕區(qū)手術(shù)后局部囊腔對ICP 的緩沖，緩解中看到其積極作用。（4）打破了CSF 一血液屏障，使感染更易預(yù)防和治療。試想，肌肉內(nèi)感染，甚至膿腔的治療遠(yuǎn)沒有化膿性腦脊髓膜炎棘手。（5）該手術(shù)緩解ICP 是雙重的，即潛腔作用和分流作用。

優(yōu)點(diǎn)：（1）減少置管相關(guān)感染。較之V-P分流手術(shù)，該術(shù)分流管完全可在肌肉中行走，且行程更短，而不像V-P分流那樣，管子位置淺，不可避免在皮下與毛囊根關(guān)系密切，故使沿管子感染機(jī)會減少，同時減少或避免了管子裸露、鼓泡、CSF漏、感染、傷口裂開等并發(fā)癥。（2）雙重作用中，潛腔吸收作用更為符合及接近生理狀態(tài)。即使后期間皮覆于潛腔，其仍有吸收功能。（3）雖犧牲腰椎管完整性，但并不明顯影響腰椎穩(wěn)定性，而有效減緩腦室壓力，對神經(jīng)功能保護(hù)意義重大。

兩個擔(dān)心問題的解釋：（1）是否會引起腰部傷口CSF漏、傷口不愈合，本組無1例發(fā)生。腰部軟組織豐厚，血供充分，加之強(qiáng)有力的腰背筋膜及肌肉嚴(yán)密縫合，應(yīng)可避免此種風(fēng)險。（2）是否會在局部引發(fā)腰脊膜嚴(yán)重膨出：①就算出現(xiàn)局部膨出，也比腦積水、顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能損害對人的影響要輕。對已有顱骨骨窗者腰部膨出遠(yuǎn)較顱部膨出損害輕，心理影響要小。②腰部膨出可能性不大。因成人與胎兒神經(jīng)發(fā)育特點(diǎn)是絕對不同的，胎兒期神經(jīng)快速生長發(fā)育，易于向脊柱裂區(qū)突出漂移，并粘連固定。未發(fā)育好的脊神經(jīng)管在波動和壓力作用下易于被塑形外膨，而成人腰部肌筋膜等發(fā)育堅(jiān)固，神經(jīng)、脊髓已停止生成，故外膨動力小，而阻抗力量強(qiáng)，實(shí)踐中，未修補(bǔ)硬脊膜的外傷及腰部手術(shù)后，也未見繼發(fā)脊膜膨出的病例。

［1］黃明鏡．腰大池-硬膜外腔造瘺治療交通性腦積水8例分析［J］．Chin Midsiagn，2006，9（6）：1 790．

［2］Cucchiara RF，Wedel DJ．Finding Cerebrospinal fluid blood patch［J］．Anasth Analy，1984，63（12）：1 121．

［3］王惠伯．硬脊膜刺破后硬膜外腔形成腦脊液池的假說［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2000，3（3）：162．