王穎真

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院門診辦公室 鄭州 450007

腦梗死后吞咽困難較常見，40%～70%的腦梗死患者有吞咽障礙［1］。我院老年神經(jīng)內(nèi)科從2012-02——2013-01 收治腦梗死并吞咽困難106例，經(jīng)過積極治療和精心護理，吞咽功能訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012-02—2013-01收治腦梗死并吞咽困難106例，男57例，女49例；年齡60～92歲（平均73．64歲），所有研究對象均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的腦血管病診斷中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并MRI影像學(xué)確診，均有吞咽困難，其中意識障礙3例，一側(cè)肢體偏癱92例，失語68例，飲水嗆咳65例，頭暈81例，共濟失調(diào)72例，既往有高血壓75例，2型糖尿病46例，高脂血癥73例，冠心病81例，高同型半胱氨酸血癥41例，腦出血23例。

1．2 吞咽功能評估 采用洼田飲水試驗，進行評估?；颊咴卺t(yī)師嚴(yán)密觀察下自行喝下30mL溫開水，按耗時及嗆咳程度分為5級：（1）5s內(nèi)將30mL 溫水順利并一次咽下，為Ⅰ級；（2）5s以上，分2 次將30 mL 溫水咽下不嗆，為Ⅱ級；（3）5s以上能一次咽下，有嗆咳，為Ⅲ級；（4）5s以上均伴有嗆咳，為Ⅳ級；（5）次次嗆咳，10s內(nèi)全量伴咽下困難，為Ⅴ級［3］。

1．3 治療方法 入院后，所有患者立即完善相關(guān)檢查并給予相應(yīng)的治療，治療期間，予以系統(tǒng)化護理干預(yù)措施。吞咽功能訓(xùn)練：用自制的冰棒外包無菌紗布，行咽后壁持續(xù)性刺激，10min／次，2次／d，10d為一療程，1～3個療程。同時輔以讓患者進行咀嚼、皺眉、鼓腮、吹氣、微笑、張頜、閉頜等運動，鍛煉面部表情肌肉群運動及下頜骨的張力。

1．4 統(tǒng)計方法 所有原始數(shù)據(jù)均用SPSS 10．0 軟件包處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，P＜0．05為 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 護理措施

2．1 對癥護理

2．1．1 吞咽困難：腦梗死患者若延髓損傷，則會出現(xiàn)咽反射減退或消失，應(yīng)抬高床頭，進食時，讓患者頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)患者緩慢進食，少量多次，以進糊狀、無渣、清淡食物為主，避免過油膩食物。進食后漱口，因飲水嗆咳，以水狀物為主，囑患者用吸管、小口、少量多次飲水，以免誤吸，而引起嗆咳，若伴有意識障礙或吞咽困難明顯時可予鼻飼流質(zhì)飲食?？谇蛔o理2～3次／d。

2．1．2 咯痰困難：因為梗死延髓，致咽后壁反射減弱，常有咯痰困難，易并發(fā)肺部感染，若痰難咳出，易發(fā)生窒息。對于意識清醒的患者，囑其經(jīng)常有意識的咳嗽，深呼吸咳嗽，促進排痰；若合并意識障礙或咳痰無力者告知家屬給予定時翻身、叩背，并不斷變化體位，必要時用吸痰器吸痰，吸痰時注意觀察面色、呼吸等情況，吸痰后給予氧氣吸入，以減少吸痰引起的缺氧。

2．2 氣管切開的護理 本組13例患者入院后因迅速出現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀而行氣管切開，具體措施護理如下：（1）術(shù)后約12d，待竇道形成，即換金屬氣管套管，依痰量多少，內(nèi)套管3～7h消毒1次，冷卻再后放入，每次＜30 min［4］。有5例長期帶套管者，我們另備同型號氣管套管一套，內(nèi)套管取出消毒時，即將備用的放入，這樣既可以不間斷通氣，又可防止痰液黏附在外套管內(nèi)壁，同時有充足的時間清洗、消毒更換下的套管。（2）更換套管下紗布每天至少1次，被痰液污染的應(yīng)及時更換，一般外套管4周更換一次。（3）氣道的濕化：采用0．9%生理鹽水微量泵持續(xù)泵入，每日量不超500 mL；同時遵醫(yī)囑給予0．9%生理鹽水10mL加氨溴索注射液30mg超聲霧化，2次／d；若痰液黏稠時，于吸痰前快速滴入約10mL濕化液，便于痰液吸出；（4）采用柔軟的、型號合適的吸痰管，一般直徑不大于內(nèi)套管內(nèi)徑的2／3，吸痰每次10 min左右，為保持血氧飽和度，于吸痰前后加大氧流量并注意觀察；（5）預(yù)防感染：吸痰盤等用物每次更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，室溫保持18～25℃，濕度保持在50%～60%，空氣消毒2次／d。定時翻身、拍背，常規(guī)進行深部震動器械排痰，刺激咳嗽使患者將痰液自套管內(nèi)排出，以減少吸痰次數(shù)，避免對呼吸道的損傷；（6）定期痰培養(yǎng)，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。

2．3 高熱的護理 本組5例出現(xiàn)中樞性高熱，表現(xiàn)為無汗，軀干高溫，四肢溫度較低，多采用物理降溫，配合以藥物降溫。頭部帶電子冰帽，以降低腦耗氧量，同時與腋下、腹股溝、腘窩處均放置冰袋，為防止局部凍傷，冰袋外包裹一層薄毛巾。若高熱持續(xù)不退者，在冰袋降溫的同時反復(fù)給予溫水擦浴，必要時進行亞冬眠，注意及時更換衣被并加強皮膚護理。

2．4 心理護理 吞咽困難對于神智清醒的患者十分痛苦。為促使患者配合治療，早日康復(fù)，于人院后根據(jù)每位患者的病情，了解其性格、愛好、文化程度、家庭情況及對疾病認(rèn)識等，制定相應(yīng)的護理計劃，對不同患者采取不同的心理護理。如每日患者談心1～2 次，講解如何進食訓(xùn)練、以及注意事項，應(yīng)怎樣配合，一般時間不宜太長，以10min左右為宜，消除患者的恐懼、消極、悲觀情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié)果

見表1。

表1 106例患者吞咽功能評分

4 討論

腦干梗死引起吞咽障礙、飲水嗆咳、聲音嘶啞較常見。易引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、脫水及心理障礙等并發(fā)癥［5］，因此如何盡快改善腦梗死患者吞咽功能，對其全面康復(fù)具有重要意義。目前臨床治療上除常規(guī)藥物治療外，還有電針刺激、針灸等均有一定療效。我科除上述治療外，加以吞咽功能訓(xùn)練及冰棒咽后壁刺激，效果較好，并隨治療時間恢復(fù)更加明顯，值得推廣。

康復(fù)護理是康復(fù)醫(yī)學(xué)最重要組成部分之一，根據(jù)康復(fù)醫(yī)療計劃總的要求，圍繞全面康復(fù)之目標(biāo)，并與其他康復(fù)專業(yè)人員共同協(xié)作，對各種功能障礙患者進行全面的康復(fù)護理［5］。故組建一個吞咽障礙治療小組顯得十分必要，而護士在這個治療小組中起著重要作用［6］。康復(fù)?？频淖o士，在臨床中以康復(fù)工作為本，提供以康復(fù)護理為主導(dǎo)并具有全面的、系統(tǒng)的、獨特的臨床護理，使患者建立長期的康復(fù)意識，從而提高康復(fù)的依從性和主動性，以激發(fā)患者及家屬康復(fù)治療的信心，使患者吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)，提高日常生活能力。

［1］高榮慧，董華蕾．老年卒中相關(guān)性肺炎規(guī)范化護理探討［J］．護理研究，2009，23（3）：691-692．

［2］舒敏，章軍建．ABCD3 評分評價短暫性腦缺血發(fā)作患者早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險［J］．華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，41（5）：607-610．

［3］龔獻蓮，華鋒凱，李鳳玉．梯評估模式在腦卒中患者吞咽功能評估中的應(yīng)用［J］．護理學(xué)報，2011，18（3B）：31-32．

［4］趙名娟，張金濤．腦血管疾病吞咽障礙研究進展［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2009，15（2）：143-145 ．

［5］黃學(xué)英，常翠鳴．康復(fù)護理學(xué)［M］．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：6-10．

［6］竇祖林．吞咽障礙評估與治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：219．