張雯雯 史兆博 趙莘瑜 滕軍放

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科 鄭州 450052

Vogt-小柳原田綜合征（VKH）是一種累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，常侵犯帶色素的組織，如葡萄膜、腦膜、內耳及皮膚［1］，其發(fā)病機制目前尚不明確。主要表現(xiàn)為彌散性葡萄膜炎、神經(jīng)癥狀、聽力障礙、皮膚脫色素、毛發(fā)變白或脫落等［2］。除眼部侵犯以外，神經(jīng)系統(tǒng)、聽力、皮膚、毛發(fā)均可受累，首發(fā)癥狀多樣，臨床中可因其他系統(tǒng)受累癥狀收治入院，在診斷中漏診誤診率高。本文對1例以神經(jīng)系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀患者的診療經(jīng)過進行分析，以提高對該病診斷、治療的認識。

1 病例資料

1．1 病史資料 患者男性，29歲。以“頭痛伴發(fā)熱10d，意識障礙3d”為代主訴于2014-02-16入我院。10d前飲250 mL白酒后出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，為全頭部脹痛，發(fā)熱，測體溫37．5℃，伴頭暈、鼻塞、流涕，無惡心、嘔吐、意識障礙等，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT 提示雙肺炎癥，血常規(guī)示白細胞12．36×109／L，中性粒細胞7．79×109／L。給予抗感染及退熱藥物應用，療效欠佳。3d前體溫最高升至42℃，嗜睡，至“周口市中心醫(yī)院”查頭顱MRI示：雙側顳葉底部內側異常信號，胼胝體壓部異常信號，考慮顱內感染。為求進一步診治來我院。既往體健，無特殊病史。家族無與患者類似疾病。

1．2 入院體格檢查 體溫39．1℃，嗜睡，言語清晰，高級智能活動減退。雙側瞳孔等大等圓，直徑3．0mm，對光反射靈敏。四肢肌張力正常，肌力5級，雙側腱反射（＋＋）。雙側巴賓斯基征陰性。頸強直，頦下4指，Kernig征陽性。

1．3 輔助檢查及治療 血生化檢查未見明顯異常。頭顱MRI平掃＋增強、腦電圖未見明顯異常。腰椎穿刺測壓為190mmH2O，白細胞數(shù)為32×106／L，其中淋巴細胞占76%，中性粒細胞占9%，一般單核細胞占9%，激活單核細胞6%。蛋白定性弱陽性，定量為609 mg／L。血腫瘤全套回示巨細胞病毒IgM、IgG 均為陽性。

1．4 診斷及治療 綜合上述資料，患者入院后初步診斷為病毒性腦膜炎，給予脫水降顱壓、抗病毒、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及其他對癥支持治療。10d后患者頭痛癥狀明顯減輕，意識清楚，但訴視物模糊，伴雙側結膜充血，雙眼無疼痛、瘙癢等不適，體格檢查頸軟，雙眼結膜充血，雙側瞳孔不等大，左側5．0mm，右側3．0mm，對光反射靈敏。測視力：左眼0．6，右眼0．5。行眼底照相、眼底熒光血管造影，考慮雙眼全葡萄膜炎。見圖1、2。

圖1 眼底檢查圖像

圖2 眼底熒光血管造影（FFA）

綜合上述病史及相關實驗室檢查，診斷為小柳原田綜合征。因大劑量激素應用恐加重患者肺部感染，給予甲強龍120mg靜滴，qd。并給予妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液點眼。治療10d后，患者訴頭痛發(fā)熱、視物不清癥狀較前明顯好轉，雙側瞳孔仍不等大，左側4．0mm，右側3．0 mm，對光反射靈敏。復查視力：左眼0．7，右眼0．6?；颊叱鲈海和饫^續(xù)口服潑尼松片30 mg，qd；繼續(xù)應用妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液點眼。2個月后門診復查：雙側瞳孔等大等圓，直徑3．0mm，對光反射靈敏。雙眼視力均為0．9。見圖3、4。

圖3 眼底檢查圖像

圖4 眼底熒光血管造影（FFA）

2 文獻復習

2．1 發(fā)病機制 有關VKH 綜合征的病因及發(fā)病機制尚不明確。存在3 種假說：遺傳假說、炎癥假說及自身免疫學說［3］。目前研究多傾向于自身免疫性疾病，認為VKH 綜合征的發(fā)生是機體對黑色素相關抗原和視網(wǎng)膜S抗原、光感受器間維生素A 類結合蛋白等的自身免疫反應所致［4］。

2．2 臨床分期 Moorthy等［1，5］將VKHS 分為4期：（1）前驅期：突然發(fā)病，常有感冒癥狀，如頭痛、頭暈、耳鳴，嚴重者有腦膜刺激癥狀，腦脊液淋巴細胞和蛋白升高。僅持續(xù)1～2周，以后逐漸恢復正常；（2）葡萄膜炎期：前驅期后3～5d出現(xiàn)眼部癥狀，視力高度減退。（3）恢復期：眼部癥狀逐漸消退，前節(jié)可遺留虹膜后粘連，視網(wǎng)膜下液體吸收，視網(wǎng)膜復位。眼底色素脫失形成晚霞樣眼底，并有大小不等色素斑和色素脫失斑，視乳頭周圍有灰白色萎縮暈；（4）慢性復發(fā)期：反復發(fā)作，遷延不愈，表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至失明。脫發(fā)、白發(fā)、白癜風多發(fā)生在眼病開始后數(shù)周或數(shù)月，一般5～6個月恢復。

2．3 診斷標準 目前，VKHS 尚無特異性診斷標準，最新標準為2007年由Rao等［6］在2001年修訂診斷標準的基礎上修改后提出的。診斷標準如下：（1）病前無眼球外傷或手術史；（2）臨床與實驗室檢查排除其他病因的葡萄膜炎；（3）雙眼累及并具有VKH 綜合征的急性或慢性期，眼前節(jié)或后節(jié)的表現(xiàn)；（4）有神經(jīng)、耳部癥狀或腦脊液細胞增多；（5）皮膚、毛發(fā)改變。完全性VKH：必須出現(xiàn)標準（1）～（5）表現(xiàn)；不完全性VKH：至少出現(xiàn)標準（1）～（3），結合（4）、（5）表現(xiàn)；可疑VKH（單獨出現(xiàn)眼部疾患）：必須出現(xiàn)標準（1）～（3）表現(xiàn)。

2．4 治療及預后 VKHS治療的目標是防止不可逆的視力障礙。早期積極全身系統(tǒng)應用糖皮質激素是VKHS的一線治療方案［3］。臨床上可選擇甲潑尼龍1g／d沖擊應用3～5 d，減量情況根據(jù)個體情況而異，一般激素維持治療6～12個月?；驈姷乃煽诜?～2 mg／（kg·d）。嚴重患者可用免疫抑制劑、生物制劑和抗新生血管生長因子類（VEGFs）藥物，為治療VKHS的輔助用藥［7］。對于合并前葡萄膜炎者，使用睫狀肌麻痹劑也很重要，散瞳可減輕炎癥反應，防止虹膜后粘連，減少并發(fā)癥發(fā)生。同時給予糖皮質激素滴眼和非甾體消炎藥滴眼，也有一定療效［8］。

3 討論

本例患者29歲，男性。急性起病，以發(fā)熱、頭痛及上呼吸道感染癥狀，就診于神經(jīng)內科，頭顱MRI平掃＋增強未見明顯異常，腦脊液化驗淋巴細胞及蛋白升高。由于無眼部陽性體征，體格檢查腦膜刺激征陽性，加之輔助檢查結果，早期易被誤診為“病毒性腦膜腦炎”，因之后出現(xiàn)結膜充血，視力下降等眼部癥狀修正診斷。

病毒性腦膜炎是指由各種病毒感染引起腦膜急性炎癥的一種感染性疾病。依據(jù)病毒感染癥狀，急性或亞急性起病，以腦膜刺激癥狀為主要臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查壓力正?；蜉p中度升高，白細胞和蛋白正?；蜉p度增高，糖氯化物正常。一般病程較短，并發(fā)癥較少，多成良性過程。少有復發(fā)，預后好。

Vogt-小柳原田綜合征（VKH）發(fā)病機制尚未清楚，普遍認為是自身免疫系統(tǒng)針對分布于皮膚、腦膜、內耳、脈絡膜黑色素細胞中的某種抗原產生的遲發(fā)型超敏反應。在VKH患者的視網(wǎng)膜下積液中可檢測到病毒包涵體，在腦脊液和視丘下部也發(fā)現(xiàn)了病毒顆粒，推測病毒可能是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)到達眼部。以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀的患者，可先出現(xiàn)腦膜炎癥狀及腦脊液改變［5-6］，繼而出現(xiàn)彌散性葡萄膜炎、聽力障礙、皮膚脫色素、毛發(fā)變白或脫落等改變。盡早進行視力檢查、眼底檢查及眼底熒光血管造影等檢查有助于確診VKH。

該病易反復發(fā)作，治療的最新進展主張早期大劑量應用糖皮質激素，從而減少組織滲出、阻止腫脹和減少滲出液，控制炎癥反應，治療時間至少維持6個月以上，否則會導致不同程度的視敏度下降，甚至失明。

臨床工作者常因對VKH 的臨床特征、病程演變缺乏整體認識及缺乏全面的檢查，使患者不能得到及時、系統(tǒng)的治療，導致病情反復及并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻統(tǒng)計，VKHS早期誤診、漏診率高達85%以上，嚴重影響VWHS的早期治療及預后［9］。在臨床工作中，對于病毒性腦膜炎患者，應積極進行眼底檢查，對可疑患者盡早進行眼底熒光血管造影，避免漏診、誤診，影響患者預后。

［1］Moorthy RS，Inomata H，Rao NA．Vogt-Koyanagi-Harada syndrome［J］．Surv Ophthalmol，1995，39（4）：265-292．

［2］Wang Fang，Peizeng Yang．Vogt-Koyanagi-Harada syndrome［J］．Current Eye Research，2009，233（7）：517-523．

［3］Greco A，F(xiàn)usconi M，Gallo A，et al．Vogt-Koyanagi-Harada syndrome［J］．Autoimmunity Reviews，2013，12（11）：1 033-1 038．

［4］劉聰慧，鄭燕林．Vogt-小柳原田綜合征發(fā)病機制研究進展［J］．眼科新進展，2007，27（11）：872-873．

［5］Beniz J，F(xiàn)orster DJ，Lean JS，et al．Variations in clinical features of the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome［J］．Retina，1991，11（3）：275-280．

［6］Rao NA，Sukavatcharin S，Tsai JH．Vogt-Koyanagi-Harada d-isease diagnostic criteria［J］．Int Ophthalmol，2007，27（2／3）：195-199．

［7］付安琪，李壽玲．Vogt-小柳原田綜合征的研究進展［J］．臨床眼科雜志，2013，21（3）：284-287．

［8］王少程，葛慶曼，鄭曰忠，等．Vogt-小柳-原田病的臨床特點和治療分析［J］．臨床眼科雜志，2007，15（2）：103-105．

［9］王紅，楊培增，鐘華紅，等．Vogt-小柳-原田綜合征漏誤診分析［J］．中國實用眼科雜志，2001，19（11）：839-841．