馬玲玲 侯春霞 令 蓉 盧立立

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 北京 100048

壓力是指在環(huán)境對(duì)患者造成威脅和挑戰(zhàn)時(shí)，患者不能及時(shí)應(yīng)對(duì)，導(dǎo)致其失落、痛苦或表現(xiàn)不良行為。譫妄又稱為精神障礙，主要特征有知覺(jué)障礙、意識(shí)不清、認(rèn)知功能降低、睡眠時(shí)間混亂、發(fā)病急且易波動(dòng)［1］。入住CCU 的患者病情一般均很嚴(yán)重，承受很大的心理壓力，甚至導(dǎo)致譫妄的發(fā)生，形成惡性循環(huán)，降低治療效果。本文對(duì)2013-01—2013-12入住我院CCU 的50例有自我意識(shí)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2013-01—2013-12入住CCU 有自我意識(shí)的50例患者，男27例，女23例，男女比例1．17︰1，年齡36～85歲，平均42．3歲。急性心肌梗死26例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征4例，重度心力衰竭7例，惡性心律失常8例，其他危急心血管疾病5例。

1．2 方法 應(yīng)用醫(yī)院自行制作的壓力源調(diào)查問(wèn)卷表進(jìn)行評(píng)定。該壓力源問(wèn)卷表應(yīng)以醫(yī)院應(yīng)激源量表為依據(jù)，并結(jié)合臨床實(shí)際問(wèn)題設(shè)定，涵蓋30項(xiàng)內(nèi)容，三大方面［2］。一是源自病房環(huán)境，共10項(xiàng)，如一直待在病房?jī)?nèi)沒(méi)外出、聽(tīng)到其他患者痛苦地呻吟聲、不能與家屬親人見(jiàn)面、身上的連線和導(dǎo)管導(dǎo)致的不適等；二是源自醫(yī)護(hù)人員的行為，共10項(xiàng)，如半夜要求做檢查、與醫(yī)護(hù)人員不能有效溝通、醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)出很匆忙等。三是源自社會(huì)家庭，共10項(xiàng)，如發(fā)病很突然、自己的病情影響家人的生活、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、被迫改變以前的生活習(xí)慣等。對(duì)于單個(gè)項(xiàng)目的回答是肯定的話則在其后畫(huà)“√”，感受程度用1～4分表示：0～1分代表幾乎無(wú)，1～2分代表輕度，2～3分代表中度，3～4分代表重度。譫妄的確診參照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）［3］。于患者入CCU 24h內(nèi)采用SAS量表對(duì)其焦慮情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，并同時(shí)安排專人分發(fā)壓力源調(diào)查問(wèn)卷表，指導(dǎo)患者完成問(wèn)卷表，及時(shí)收回。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 CCU 患者神經(jīng)性壓力源分析 神經(jīng)性壓力源調(diào)查問(wèn)卷發(fā)出50份，收回49份有效問(wèn)卷。CCU 患者的具體壓力分布及得分情況見(jiàn)表1。

表1 50例CCU患者頻率較高壓力源的分布及得分情況

2．2 CCU 患者神經(jīng)性壓力源程度與譫妄發(fā)病率的關(guān)系 3種不同壓力程度患者的譫妄發(fā)生率存在顯著性差異（P＜0．05），隨著神經(jīng)性壓力程度的增強(qiáng)，譫妄的發(fā)生率也隨之增加。見(jiàn)表2。

表2 不同壓力程度患者譫妄發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房與外界隔離，患者應(yīng)用各種治療方法維持生命體征及治療、護(hù)理，承受巨大的心理壓力。不僅要忍受自身疾病引起的生理上的不適和疼痛，還必須面對(duì)來(lái)自病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)行為及社會(huì)和家庭三大方面的神經(jīng)性壓力源，引起不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)生變化，從而誘導(dǎo)譫妄的發(fā)生［4］。譫妄患者表現(xiàn)為意識(shí)不清、定向力障礙（自我意識(shí)、空間、時(shí)間和人物定向力障礙）及出現(xiàn)幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)，可分成三種類型：抑制、興奮和混合［5］。譫妄患者大部分病情恢復(fù)較快，但譫妄癥可能會(huì)造成延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用以及增加病死率等后果［6-8］。因此，我們要采取措施減少神經(jīng)性壓力源，降低譫妄的發(fā)生率。

3．1 減少源自病房環(huán)境的神經(jīng)性壓力源 對(duì)陌生環(huán)境給患者造成的焦慮應(yīng)高度重視，盡最大能力調(diào)整病房環(huán)境，如使單個(gè)床位由全垂幅的幔簾隔離開(kāi)，讓患者擁有比較獨(dú)立、不受外界干擾的自我空間。使用醫(yī)療器械，在達(dá)到治療或監(jiān)護(hù)目的的同時(shí)應(yīng)將音量下調(diào)到最小值，并與使用前詳細(xì)向患者講解器械的作用、發(fā)聲處及為何報(bào)警。醫(yī)護(hù)人員與患者接觸交流時(shí)應(yīng)表現(xiàn)得親切、善意、主動(dòng)，增強(qiáng)與患者的熟悉度，減少其陌生和不安的情緒。本實(shí)驗(yàn)顯示，“不能與家屬親人見(jiàn)面”這一選項(xiàng)50例患者中48例選擇肯定回答，得分為3．85（最高計(jì)分）。CCU 實(shí)施的制度是嚴(yán)格限制家屬親人的探視。但最近的臨床實(shí)踐表明，住院期間有效地家人親屬溝通交流可加快CCU 患者的康復(fù)。醫(yī)院可在加強(qiáng)保護(hù)、消毒措施及對(duì)探視親人進(jìn)行指導(dǎo)的前提下，放松家屬探視的限制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心。

3．2 減少源自醫(yī)護(hù)人員行為的神經(jīng)性壓力源 源自醫(yī)護(hù)人員行為的壓力源是三大神經(jīng)性壓力源中比例最高的，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員的工作與患者的需求處于不對(duì)合的狀態(tài)。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)改變形象，工作態(tài)度謹(jǐn)慎而不失親切、步伐輕快、工作忙中有序、管理井井有條，從而避免對(duì)患者造成刺激。對(duì)患者治療或護(hù)理前均需講解操作的目的，若要重復(fù)操作則需向患者解釋原因。當(dāng)患者講述身體不適或痛疼的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)表達(dá)關(guān)心，不隨意打斷?；颊咴谕蝗话l(fā)病、病情轉(zhuǎn)危、不適或痛疼感增強(qiáng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予更多的關(guān)心和照顧，告知其病情和應(yīng)對(duì)措施，以緩和患者不安情緒，提高其遵守醫(yī)囑的自覺(jué)性。

3．3 減少源自社會(huì)家庭的神經(jīng)性壓力源 入院后，患者在社會(huì)家庭的支配性降低，表現(xiàn)出無(wú)歸屬感或認(rèn)同感減少。故應(yīng)幫助患者快速適應(yīng)地位的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)護(hù)人員及其家屬、親人、朋友多體諒關(guān)心患者，給予患者精神支持，增強(qiáng)患者的存在感、認(rèn)可感。此外，舉辦各種形式的健康教育，豐富患者的康復(fù)保健知識(shí)，使患者能夠更積極、樂(lè)觀地對(duì)出院后的工作進(jìn)行規(guī)劃。鼓勵(lì)病室患者之間進(jìn)行溝通、交流，使其生活更積極、自信。

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