韋春紅 馬昌鳳 封 華 徐 彬

江蘇淮安市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 淮安 223001

腦卒中往往導(dǎo)致長期神經(jīng)功能缺損，造成患者不同程度的軀體后遺癥以及心理、社交、認(rèn)知功能的障礙，從而降低了患者的生存質(zhì)量［1］。腦卒中病情的嚴(yán)重性、康復(fù)的漫長性、預(yù)后的難以預(yù)測性等特點(diǎn)，給患者、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)［2］。研究報道主要照顧者對腦卒中相關(guān)知識和信念、行為的知曉及執(zhí)行程度直接影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量［3］。本文探討知信行干預(yù)主要照顧者對老年腦卒中患者生存質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇淮安市第三人民醫(yī)院腦血管病房2013-07—2014-01住院腦卒中患者及其主要照顧者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1995年全國第4屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)顱腦CT 或MRI確診；（2）年齡≥60歲；（3）住院時間≥14d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有癡呆病史；（2）聾啞人；（3）伴其他危重疾病者，如惡性腫瘤、心功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭、嚴(yán)重外傷等。

主要照顧者入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）每位患者選擇1位承擔(dān)主要照顧任務(wù)（每日照顧時間最長）的照顧者；（2）溝通無障礙；年齡≥18歲；（3）愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病或不能很好配合者。

1．2 一般資料 共入組63例腦卒中患者，使用拋硬幣法隨機(jī)分為干預(yù)組32例和對照組31例。干預(yù)組男16例，女16例；年齡61～89歲，平均（72．8土7．7）歲；文化程度：高中及以上4例，初中及以下28例；腦梗死28例，腦出血4例；病程1d～7a。對照組男12例，女19例；年齡61～85 歲，平均（69．9土6．5）歲；文化程度：高中及以上4例，初中及以下28例；腦梗死29例，腦出血2例；病程1d～6a。2組病情、年齡、性別、文化程度、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

干預(yù)組主要照顧者男9例，女23例；年齡38～78歲，平均（55．4土11．8）歲；文化程度：高中及以上10例，初中及以下22例。對照組主要照顧者男9例，女23例；年齡28～75歲，平均（49．9土12．5）歲；文化程度：高中及以上7例，初中及以下25例。2組主要照顧者之間年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．3 方法

1．3．1 對照組：行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入院時即發(fā)放健康教育處方，對患者及其主要照顧者按健康教育路徑進(jìn)行相關(guān)知識的一般性講解，指導(dǎo)其康復(fù)護(hù)理。

1．3．2 干預(yù)組：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上對主要照顧者進(jìn)行知信行干預(yù)。

1．3．2．1 知：護(hù)理人員通過宣傳欄、公開講座、個別講解等多種方法和途徑向腦卒中患者及家屬進(jìn)行宣傳教育，使其了解腦卒中的病因、癥狀、治療、康復(fù)護(hù)理、保健等，通過思考，培養(yǎng)樂觀的態(tài)度，并形成信念。

1．3．2．2 信：在信念支配下，患者及家屬建立治療信心，積極配合制訂治療方案，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并消除危害健康以及不利于疾病康復(fù)的行為。而健康信念模式是用社會心理學(xué)方法解釋健康相關(guān)行為的重要理論模式。以心理學(xué)為基礎(chǔ)，由刺激理論和認(rèn)知理論綜合而成。

1．3．2．3 行：健康信念模式在產(chǎn)生促進(jìn)健康行為的實(shí)踐中遵循以下步驟：首先，充分讓患者認(rèn)識到遵醫(yī)行為的重要性以及目前不良行為的嚴(yán)重性；其次，使其堅信改變不良行為可促進(jìn)治療的效果及預(yù)后；同時認(rèn)識到行為改變中可能出現(xiàn)的困難；最后可通過講解一些知信行干預(yù)成功的案例樹立其信心。

1．4 評價指標(biāo)

1．4．1 主要照顧者知信行掌握情況：于患者入院時及出院時，采用徐彬等［4］編制的照顧者問卷進(jìn)行測量，包括知識、信念、行為3個維度，分別包含11、6、8個問題，知識方面按0～2分3級計分，得分越高表示認(rèn)知水平越好。信念方面按0～3分4級計分，得分越高表示信念越強(qiáng)，行為方面按0～3分4級計分，得分范圍為0～24分，得分越高表示行為水平越好。問卷的內(nèi)部一致性信度（Cranach’s a）系數(shù)為0．732，具有良好的信效度。

1．4．2 神經(jīng)功能缺損程度：于患者入院時及出院時，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the nationalinstitutes of health stroke scale，NIHSS）［5］評價2組神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS 包括11個條目，分別為1a 意識水平、1b 意識水平提問、1c意識水平指令、2 凝 視、3 視 野、4 面 癱、5上肢運(yùn)動、6 下 肢運(yùn) 動、7共濟(jì)失調(diào)、8 感 覺、9 語 言、10 構(gòu)音障礙、11忽視癥；各個向度計分以3～5個等級，評分范圍為0～42分，0～1分表示正?；蜈吔谡?，1～4分表示輕微卒中，5～15分表示中度卒中，15～20 分表示中重度卒中，＞20 分為重度卒中，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。NIHSS 具有良好的信度、效度和敏感度。

1．4．3 日常生活活動能力：于患者入院時及出院時，采用改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI）［6］評價患者日常生活活動能力，該量表包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、大、小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等10項內(nèi)容。得分越高表示患者日常生活活動能力越強(qiáng)。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以%表示，比較采用卡方檢驗，計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α＝0．05。

2 結(jié)果

經(jīng)知信行干預(yù)后，干預(yù)組MBI評分和主要照顧者的知識、信念和行為得分顯著增高，NIHSS 評分顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。對照組MBI評分顯著增高，主要照顧者的知識、行為得分顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表1 2組患者和主要照顧者各統(tǒng)計指標(biāo)干預(yù)前后比較 （±s）

表1 2組患者和主要照顧者各統(tǒng)計指標(biāo)干預(yù)前后比較 （±s）

組別 項目 入院時 出院時 t值 P值干預(yù)組患者 MBI評分 46．38±17．52 68．66±12．99 -8．908 ＜0．001 NIHSS評分 3．16±4．20 1．41±3．83 4．108 ＜0．001主要照顧者 知識 15．69±2．24 18．00±1．63 -5．672 ＜0．001信念 13．88±2．09 14．81±1．53 -2．571 ＜0．05行為 16．72±4．10 19．00±2．78 -5．234 ＜0．001對照組患者 MBI評分 41．90±15．06 60．42±18．31 -7．745 ＜0．001 NIHSS評分 3．65±2．95 3．26±2．78 0．953 ＞0．05主要照顧者 知識 15．10±1．96 15．61±1．87 -2．327 ＜0．05信念 13．29±2．10 13．77±1．36 -1．793 ＞0．05行為 16．19±3．66 17．29±3．12 -3．870 ＜0．001

3 討論

“知信行”模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為等3個連續(xù)過程［7-8］。其中，知是知識和學(xué)習(xí)，是基礎(chǔ)；信是信念和態(tài)度，是動力；行是產(chǎn)生促進(jìn)健康行為、消除危害健康行為等行為改變的過程，是目標(biāo)。知識是基礎(chǔ)，但知識轉(zhuǎn)變成行為尚需要外界條件，而健康教育就是這種促進(jìn)知識轉(zhuǎn)變成行為的重要外界條件。由于老年患者的健忘和缺少主動性的特點(diǎn)，所以對腦卒中患者的健康教育要體現(xiàn)多元化、多方位、多渠道，并要持續(xù)、反復(fù)進(jìn)行宣傳。樹立積極面對疾病的態(tài)度及建立戰(zhàn)勝疾病的信念，逐漸改變危害健康的行為，建立有益于疾病的行為。正確的認(rèn)知使患者能自覺進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高治療的依從性，采取正確的康復(fù)方法，糾正不健康的行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使生存質(zhì)量得到提高。老年患者對醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)持友好和接受的態(tài)度，所以護(hù)理人員要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，宣教疾病的相關(guān)知識，幫助患者及家屬建立治療信心，鼓勵促進(jìn)健康的行為，消除和改變不健康的行為，積極配合治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，既使親人未24h 堅守在病房，患者也同樣可以得到較好的照顧。但是在中國的傳統(tǒng)觀念中，生病的人必須有親人陪在身邊才會更安心，尤其是行動不便的患者，更需要親人的陪伴與鼓勵，因此，仍有很多照顧者放下工作與家庭來照顧患者［9］。照顧者的護(hù)理能力對患者的康復(fù)起到關(guān)鍵的作用，直接關(guān)系到患者的康復(fù)質(zhì)量，限于大多數(shù)照顧者缺乏相關(guān)的知識，不能提供很好的照顧，起不到促進(jìn)康復(fù)的作用。因此，通過各種方法對主要照顧者知信行進(jìn)行提高，對患者病情的康復(fù)具有積極意義。本文經(jīng)過知、信、行模式干預(yù)后，干預(yù)組主要照顧者的知識、信念、行為得分顯著高于對照組，患者的MBI評分顯著高于對照組，而NIHSS評分顯著低于對照組。這一結(jié)果顯示：采用知、信、行模式干預(yù)主要照顧者，首先使主要照顧者的知識、信念及照顧行為得到很大的提高，其次使患者在照顧者的監(jiān)督及鼓勵、支持下能更加詳細(xì)、持續(xù)地了解疾病健康知識。認(rèn)知理論認(rèn)為良好的知識是建立正確信念、實(shí)施健康行為的重要基礎(chǔ)，患者知識水平的提高，可以增強(qiáng)患者的信念，進(jìn)而影響患者的行為，而健康行為直接決定疾病的預(yù)后，提高患者的臨床療效和日常生活能力，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，采用知信行模式干預(yù)腦卒中患者主要照顧者，可增強(qiáng)健康教育效果，提高照顧者的護(hù)理能力，從而更好的改善老年腦卒中患者日常生活活動能力，提高患者生活質(zhì)量。

［1］殷少華，宋振蘭，趙豐清，等．出院準(zhǔn)備服務(wù)提高腦卒中照顧者照顧能力的研究［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（2）：125-129．

［2］Miller N，Gray WK，Howitt SC，et al．Aphasia and swallowing problems in subjects with incident stroke in rural northern Tanzania：a case-control study［J］．Top Stroke Rehabil，2014，21（1）：52-62．

［3］Androfagina OV，Poverennova IE，Strel＇nikova IA，et al．Preliminary results of the realization of the Federal program on improvement of medical care to stroke patients in the Samara region［J］．Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2013，113（3）：67-69．

［4］徐彬，錢一平，韋春紅，等．老年腦卒中病人主要照顧者知信行的調(diào)查分析［J］．護(hù)理研究，2012，12（26）：3 375-3 376．

［5］蔡業(yè)峰，賈真，張新春，等．美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）中文版多中心測評研究—附537例缺血中風(fēng)多中心多時點(diǎn)臨床測評研究［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31（7）：494-498．

［6］周秀華．臨床護(hù)理評價量表及應(yīng)用指南［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：136-140

［7］郭紅，田軍，萬巧琴．住院腦血管病老年患者陪護(hù)人員對跌倒預(yù)防知信行的調(diào)查研究［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：270-272．

［8］陳燕，程云．格林模式促進(jìn)高職護(hù)生職業(yè)防護(hù)知信行的效果研究［J］．中華護(hù)理雜志，2013，48（9）：804-807．

［9］劉桂萍，周玉貞，吳全培，康復(fù)期腦卒中住院患者照顧者疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查及影響因素分析［J］．護(hù)理學(xué)報，2012，3（19）：29-32．