于 芳

湖北十堰市十堰經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒內(nèi)科 十堰 420013

小兒感染性腦水腫是兒科急危重癥的一種，臨床上較為常見，且近年來有逐漸增多的趨勢，具有較高的發(fā)病率與病死率。以往臨床主要應(yīng)用地塞米松、甘露醇等激素類藥物與利尿藥等進(jìn)行治療，可迅速降低顱內(nèi)壓，避免對腦組織與神經(jīng)系統(tǒng)造成傷害，但這種治療效果較為緩解，不能快速阻斷病程發(fā)展，臨床效果具有一定局限性［1］。本文通過對我院患兒使用呼吸機實施過度通氣聯(lián)合持續(xù)靜滴呋塞米進(jìn)行治療，觀察臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2010-05—2013-06我中心收治感染性腦水腫患兒126例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組63例，男40例，女23例；年齡3個月～12 歲，平均（7．15±4．27）歲。對照組63例，男40例，女23例；年 齡2個月～14 歲，平 均（7．68±4．82）歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)［2］：臨床檢查表現(xiàn)出呼吸不規(guī)則、瞳孔擴大或兩邊不等大、前囟門隆起，眼底檢查可見視乳頭水腫，血壓明顯升高，檢查顱內(nèi)壓指標(biāo)過高（＜3 歲患兒顱內(nèi)壓＞100 mmH2O，＞3 歲患兒顱內(nèi)壓超過＞200 mmH2O），經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查均已證實有明確腦水腫；原發(fā)性疾病包括病毒性、結(jié)核性、化膿性腦膜炎，中毒性菌痢、敗血癥、重癥肺炎或呼吸衰竭等。排除標(biāo)準(zhǔn)［3］：入院檢查時腦組織已經(jīng)收到不可逆性損傷患兒，無法配合使用呼吸機患兒，伴嚴(yán)重的全身性感染或體溫達(dá)到40℃以上患兒等。所有患兒家長均充分了解實驗內(nèi)容，自愿參與，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1．2 方法 所有患兒確診入組后予以積極的針對性病因治療，根據(jù)其原發(fā)性疾病情況使用相應(yīng)的抗病毒或抗菌藥物，同時注意糾正其酸堿失衡與水電解質(zhì)失衡，并基于鎮(zhèn)靜、退熱及營養(yǎng)支持等治療。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用呼吸機進(jìn)行過度通氣，控制PaCO2維持于25 mmHg水平，PaO2維持于150 mmHg水平，持續(xù)進(jìn)行12～24h；同時持續(xù)靜滴呋塞米，可用輸注泵進(jìn)行控制，每小時輸注劑量為0．1～0．2 mg／kg。對照組使用地塞米松與甘露醇進(jìn)行常規(guī)治療，地塞米松0．5 mg／kg，甘露醇1g／kg，每隔5h左右視情況再次使用。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床治療效果以及后遺癥（患兒出院后進(jìn)行為期6個月隨訪，如出現(xiàn)視覺、聽覺、智力、運動及語言障礙等癥狀為后遺癥）、死亡情況，并對2組數(shù)據(jù)之間進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比分析。臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)［4］：顯效：治療3d內(nèi)呼吸不規(guī)則、瞳孔擴大或不等大、意識障礙及驚厥等臨床癥狀基本消失、恢復(fù)正常；有效：治療3d內(nèi)上述臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、緩解，但未達(dá)到正常；無效：治療3d后上述臨床癥狀仍未見好轉(zhuǎn)。

1．4 數(shù)據(jù)處理 使用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組，后遺癥率與病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1、2。觀察組7例后遺癥中包括運動障礙3例，智力發(fā)育遲緩2例，語言障礙2例；對照組15例后遺癥中包括運動障礙6例，語言障礙5例，智力發(fā)育遲緩3例，視力障礙1例。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

小兒感染性腦水腫主要由于小兒在患急性感染性相關(guān)疾病過程中引發(fā)腦水腫，其原發(fā)的感染性疾病較多，主要為病毒性、結(jié)核性、化膿性腦膜炎等，臨床上具有明顯的表現(xiàn)特征，如瞳孔擴大或不等大、呼吸不規(guī)則等，尤其以血壓和顱內(nèi)壓水平快速升高為主，可伴隨中樞神經(jīng)癥狀。

患兒起病急驟，病程發(fā)展極為迅速，如不能采取有效措施及時控制感染、改善顱內(nèi)水腫癥狀，可短時間內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓快速升高而對腦組織形成損傷。這將直接影響到臨床治療效果及預(yù)后，且易產(chǎn)生多種神經(jīng)功能障礙性后遺癥，也是導(dǎo)致臨床兒科患者死亡的主要疾病之一。

該病形成機制為患兒機體因受到感染而引發(fā)炎癥性反應(yīng)，生成并分泌大量炎性介質(zhì)，進(jìn)而促使腦組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，同時可增加腦血管通透性、破壞血腦屏障，導(dǎo)致血管源性的腦水腫出現(xiàn)；亦可激活黏附因子的表達(dá)而促進(jìn)白細(xì)胞聚集、黏附等活動的活性，激活膠原細(xì)胞生成大量NO 并使興奮性氨基酸受體活化，引發(fā)神經(jīng)毒性作用導(dǎo)致細(xì)胞毒性腦水腫的出現(xiàn)。

以往臨床上對該病治療主要使用激素類藥物及利尿藥等，雖然能夠緩解癥狀，但藥物作用相對有限。有研究表明激素能夠有效恢復(fù)血腦屏障，改善血管通透性，對血管源性的腦水腫形成有效緩解，同時降低腦脊液形成并加快排出，有助于降低顱內(nèi)壓，但激素發(fā)揮作用較慢，常需要3d后才能達(dá)高峰。甘露醇可擴張血管，改善腎功能，加快腎血流，促進(jìn)滲透性利尿，依此快速降低顱內(nèi)壓，但如伴活動性顱內(nèi)出血則可導(dǎo)致出血更為嚴(yán)重。

呋塞米屬于高效利尿藥的一種，其主要臨床作用是通過快速的全身性脫水而間接達(dá)到腦組織脫水效果，亦可對腦脊液形成產(chǎn)生抑制效果，同時能夠降低心臟負(fù)荷，但該藥物作用持續(xù)時間較短，以往靜脈推注無法對腦水腫產(chǎn)生持久治療效果，因此使用持續(xù)性靜滴可發(fā)揮其藥效作用。相關(guān)研究表明，呋塞米對腦脊液形成的抑制效果能夠達(dá)到近50%～70%，而與甘露醇聯(lián)用時降低顱內(nèi)壓的幅度可提高達(dá)近50%［5］。

有研究表明隨著腦水腫嚴(yán)重程度的增加，PaCO2水平亦隨之升高，該指標(biāo)水平與腦水腫病情呈正相關(guān)［6］。同時國外研究結(jié)果顯示，PaCO2在20～600mmHg水平時與腦血流呈現(xiàn)線性關(guān)系，每改變1 mmHg，腦血流隨之改變（3．1±0．5）%［7］。因此控制呼吸機進(jìn)行過度通氣，將患兒PaCO2水平維持在25mmHg左右，能夠降低腦血流，促進(jìn)腦血管收縮，進(jìn)而促使顱內(nèi)壓快速下降，這也是目前臨床上直接降低顱內(nèi)壓的快速有效方法，這種降低顱內(nèi)壓方法可控制腦血流減弱持續(xù)12～24h，在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上能夠幫助在短時間內(nèi)有效對患兒顱內(nèi)壓形成改善與控制，在超過24h腦血流會逐漸恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果可知，觀察組臨床治療總有效率顯著高于對照組，后遺癥率與病死率則明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。由此可見，在小兒感染性腦水腫臨床治療中聯(lián)合應(yīng)用過度通氣與呋塞米持續(xù)靜滴，具有更為理想的臨床療效，且能有效減少后遺癥，降低患兒致死率，可進(jìn)一步開展臨床研究。

［1］劉濟滔，周凱，胡瀝，等．烏司他丁對感染性腦水腫的干預(yù)作用及相關(guān)機制研究［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（15）：1 855-1 857．

［2］利世頂，韋蓉．過度通氣與呋塞米持續(xù)靜滴聯(lián)合應(yīng)用治療小兒感染性腦水腫的臨床觀察［J］．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（2）：138-139．

［3］金勝利，李玉勤，凌亞平，等．地塞米松對感染性腦水腫水通道蛋白4表達(dá)的影響［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（22）：2 897-2 899．

［4］Pham，ACQ，F(xiàn)an C，Owler BK，et al．Treating pediatric hydrocephalus in Australia：A 3-year hospital-based cost analysis and comparison with other studies：Clinical article［J］．Journal of neurosurgery Pediatrics，2013，11（4）：398-401．

［5］張清慧，陳玉才．過度通氣與呋塞米持續(xù)靜滴聯(lián)合應(yīng)用治療小兒感染性腦水腫療效分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（6）：144-145．

［6］田培超，王懷立．MMP-9及TIMP-1在大鼠感染性腦水腫的表達(dá)及意義［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：9-11．

［7］Rashid QT，Salat MS，Enam K，et al．Time trends and age-related etiologies of pediatric hydrocephalus：results of a groupwise analysis in a clinical cohort．［J］．Child＇s nervous system，2012，28（2）：221-227．