李海芹 李 強(qiáng) 陶 熔 王 靜 王 楠 夏令杰△

1）河南省人民醫(yī)院疼痛科 鄭州 450003 2）鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450000

三叉神經(jīng)痛號稱“疼痛之王”，是累及面部限于三叉神經(jīng)的一支或幾支分布區(qū)反復(fù)發(fā)作性短暫而劇烈的疼痛，是最典型的神經(jīng)痛［1］。目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療首選C型臂引導(dǎo)下的半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)，且治愈率可達(dá)97%以上。但是這種手術(shù)方式在治療過程中給患者帶來較大痛苦，就此我們對氫嗎啡酮聯(lián)合丙泊酚在射頻毀損治療三叉神經(jīng)痛手術(shù)中的有效性及安全性進(jìn)行觀察。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥6分；③篩選期前2周未應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②患者存在嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。虎刍紘?yán)重的高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒂姓J(rèn)知障礙或情緒障礙。

1．1．3 一般資料：根據(jù)設(shè)立的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇河南省人民醫(yī)院疼痛科85例患者，男45例，女40例；平均年齡（57．83±6．16）歲；平均體質(zhì)量（67．78±6．07）kg?；颊唠S機(jī)分為氫嗎啡酮聯(lián)合丙泊酚組（A組）42例，丙泊酚組（B組）43例。2組性別、年齡以及用藥前的視覺模擬評分等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 治療方法 患者術(shù)前禁飲6h禁食8h，不給予術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征并記錄術(shù)前（T0）的各項(xiàng)指標(biāo)。消毒完畢后給予單次靜脈注射氫嗎啡酮注射液（商品名：銳寧，2mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）20 mg／mL［2］。術(shù)中（T1）的各項(xiàng)指標(biāo)記錄以C 型臂影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺到半月神經(jīng)節(jié)為時(shí)間點(diǎn)。當(dāng)穿刺針到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)且射頻測試位置滿意后射頻毀損開始前，以5mg／kg給予緩慢靜脈推注丙泊酚（商品名：得普利麻，200mg，阿斯利康公司）至患者完全入睡。

1．3 療效評估 視覺模擬評分法（VAS）又稱直觀類比標(biāo)度法，是最常用的疼痛評估工具［3］。從0分到10分疼痛程度逐漸增強(qiáng)，0分代表無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。讓患者指出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，從而讀出疼痛評分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 10．0（SPSS Inc，USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示。不同試驗(yàn)組間用藥后VAS的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料的方差分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

記錄所有術(shù)前（T0）、術(shù)中（T1）的VAS評分、血壓、心率及術(shù)后（T2）惡心嘔吐的發(fā)生率。本次實(shí)驗(yàn)中有1例患者在穿刺針到達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的心率下降而退出試驗(yàn)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果由表2可見，與B組比較，術(shù)中（T1）A組VAS評分、心率、血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。與術(shù)前（T0）比較，A組在術(shù)中（T1）心率、血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），B組在術(shù)中（T1）心率、血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），由此得出，在術(shù)中（T1）A組患者心率、血壓無明顯波動，B組患者心率、血壓均升高。但2組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表2 2組T0、T1 心率、血壓及T2惡心嘔吐發(fā)生率比較 （±s）

表2 2組T0、T1 心率、血壓及T2惡心嘔吐發(fā)生率比較 （±s）

注：與B組 比 較，aP＜0．05，c P＞0．05；與T0 比 較，b P＜0．05，d P＞0．05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T 2 VAS A組 6．54±0．92 3．34±1．06 ab B組 6．63±0．83 6．94±0．79心率（次／min）A組 82±10 70±11ad 73±13 B組 77±13 95±12b 72±10血壓（mmHg）A組 150±16／79±6 140±18／85±9ad 147±14／85±10 B組 147±13／82±10 160±19／90±10b 150±13／88±13惡心／% A組 36．7c B組 34．9嘔吐／% A組 23．3c B組25．2

3 討論

氫嗎啡酮是嗎啡氫化酮的類似物，與嗎啡結(jié)構(gòu)的不同在于對6-氫基組氧的取代和7-8 雙鍵加氫［4］。氫嗎啡酮被認(rèn)為是可以激動內(nèi)源性μ受體，同時(shí)對δ受體有一定作用。像其他阿片類藥物一樣，氫嗎啡酮的代謝機(jī)制并不清楚。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)部位產(chǎn)生效益。μ受體激動劑選擇性地抑制各種疼痛反射，但其他感覺（如觸覺）通常不受影響。靜脈注射氫嗎啡酮后迅速到達(dá)血藥峰值，其后又迅速由于再分布至肝、脾、腎、骨骼肌而使藥物濃度迅速下降［5-6］。靜脈給藥后5min內(nèi)鎮(zhèn)痛起效，8～20min達(dá)最大鎮(zhèn)痛效果［7］，這對急性疼痛的快速鎮(zhèn)痛有很重要的臨床意義。除了皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐在使用氫嗎啡酮時(shí)較少見，氫嗎啡酮與嗎啡的不良反應(yīng)相似［8］。有報(bào)道顯示硬膜外氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛惡心嘔吐發(fā)生率為9%［9］，氫嗎啡酮靜脈注射和硬膜外發(fā)生率相同［10］，口服和直腸給藥發(fā)生率會更低［10］。

射頻毀損治療三叉神經(jīng)痛術(shù)中，穿刺針進(jìn)入半月神經(jīng)節(jié)時(shí)會出現(xiàn)短暫的劇烈疼痛。雖然丙泊酚具有起效快、效果確實(shí)、恢復(fù)迅速、蘇醒后意識完全恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為微創(chuàng)手術(shù)首選的麻醉藥，但其鎮(zhèn)痛作用較差，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，且有明顯的劑量依賴性［11］，而氫嗎啡酮具有起效快、鎮(zhèn)痛效果明確且無明顯的呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)［12］。本研究中靜脈推注氫嗎啡酮能在較短的時(shí)間有效控制疼痛，且氫嗎啡酮血漿達(dá)峰時(shí)間基本上能與穿刺針到達(dá)半月神經(jīng)節(jié)的手術(shù)進(jìn)程接近。聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚，不僅短時(shí)間內(nèi)快速有效減輕了患者在手術(shù)中疼痛程度，同時(shí)術(shù)中患者的心率、血壓也較單用丙泊酚組波動小，這對高齡患者或合并心血管系統(tǒng)疾病的三叉神經(jīng)痛患者治療均有臨床意義。本實(shí)驗(yàn)對聯(lián)合應(yīng)用藥物后出現(xiàn)的皮膚瘙癢、術(shù)后蘇醒時(shí)間是否延長等藥物不良反應(yīng)均未做充分探討，惡心嘔吐的發(fā)生率是否僅與丙泊酚有關(guān)仍須要進(jìn)一步的臨床觀察。

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