陳玉升 陳 航 王 勇 婁平陽 史錫文

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的病因，由高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈病變，血壓驟升引起動脈破裂所致，占自發(fā)性腦出血的70%～80%，基底節(jié)區(qū)為HICH 的好發(fā)部位，發(fā)生率70%左右，HICH 病死率較高，且生存患者中往往并發(fā)程度不等的神經(jīng)功能異常。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷進步，小骨窗同樣能滿足手術(shù)要求，且可將二次手術(shù)創(chuàng)傷減少到最小程度，有助于提高HICH 的術(shù)后生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。2011-07—2014-08 我們利用經(jīng)側(cè)裂小骨窗入路治療69例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 男38例，女31例；年齡27～75 歲，平均48．5歲。既往有明確高血壓史62例。術(shù)前GCS評分7～8分33例，9～12分21例，13～14分15例。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）基底節(jié)區(qū)出血量30～70 mL；（2）術(shù)前無腦疝，意識狀態(tài)呈嗜睡、淺昏迷，GCS評分7分以上；（3）發(fā)病至手術(shù)時間7～24h；（4）無心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙，經(jīng)臨床及頭顱CTA 等檢查排除非高血壓性出血可能。

1．3 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行頭部CT 檢查，同時行頭部CTA 檢查21例，排除外傷、動脈瘤、血管畸形及腫瘤等引起的出血。出血量30～70mL，平均41．4mL，未發(fā)生腦疝。內(nèi)側(cè)型24例，外側(cè)型16例，混合型29例。左側(cè)39例，右側(cè)30例。

1．4 手術(shù)方法 患者仰臥，全麻，顴弓中點向后上作6～8 cm 直切口，術(shù)中顱骨鉆孔咬開骨窗或銑刀銑開作一直徑3～3．5cm 骨窗，平行外側(cè)裂切開硬腦膜，并將硬膜向兩側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯微鏡下分離外側(cè)裂至島葉，切開島葉皮層約1cm，皮層下方可見暗紅色凝固血腫，用吸引器清除血腫并用雙極電凝徹底止血?？p合硬膜，骨瓣可復(fù)位固定。血腫腔放置術(shù)腔引流管。

2 結(jié)果

2．1 血腫清除情況 術(shù)后12h內(nèi)復(fù)查頭部CT，血腫清除＞90%65例（94．2%），見圖1。血腫清除70%～90%4例（5．8%）。本組開顱骨瓣去除61例，骨瓣復(fù)位8例。

圖1 a：術(shù)前CT 可見右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，中線結(jié)構(gòu)明顯左移；b：術(shù)后12h復(fù)查CT 可見基底節(jié)區(qū)血腫基本清除，中線結(jié)構(gòu)居中，白色為術(shù)腔引流管

2．2 觀察指標(biāo) 術(shù)中對血腫的清除、止血等方面效果，術(shù)后復(fù)查頭顱CT 以了解顱內(nèi)血腫清除程度、周圍腦組織有無水腫、梗死等；手術(shù)時間及術(shù)中出血量；患者術(shù)后意識恢復(fù)情況及肢體活動情況；6個月后以GOS評分評價遠期效果。

2．3 隨訪 術(shù)后6個月恢復(fù)良好24例，中殘18例，重殘6例，植物生存9例，死亡3例。

3 討論

目前高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的治療措施主要有內(nèi)科保守治療、血腫穿刺碎吸外引流術(shù)及開顱血腫清除術(shù)。治療方式逐步向有效、安全、微創(chuàng)方向發(fā)展。經(jīng)側(cè)裂小骨窗入路血腫清除術(shù)是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較骨瓣開顱小，能夠根據(jù)血腫大小、部位設(shè)計個體化的手術(shù)入路，在不損傷腦皮層的基礎(chǔ)上清除血腫，將第二次打擊降至最小程度，患者術(shù)后意識恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可提高治愈率，降低致殘率。

對于手術(shù)時機的選擇，多年來各種研究結(jié)果頗不相同，目前國內(nèi)外部分學(xué)者建議早期或超早期（出血后6～7h內(nèi)）手術(shù)，但也有學(xué)者主張發(fā)病后6～24h手術(shù)療效較好，但目前對于手術(shù)時機的選擇尚無定論。雖然理論上手術(shù)清除血腫應(yīng)越早越好，可減少血腫帶來的有害成分，如纖溶酶、凝血酶、纖溶酶原和血紅蛋白等對腦組織造成的繼發(fā)性損傷，但過早手術(shù)有增加再次出現(xiàn)腦出血的風(fēng)險。文獻報道，從減少再次腦出血率考慮，＞6h手術(shù)的再出血率明顯＜6h內(nèi)手術(shù)，而趙雅度［1］從減輕神經(jīng)損傷方面考慮，建議盡早手術(shù)。Morgenstern等［2］發(fā)現(xiàn)，6h內(nèi)手術(shù)清除血腫，止血較困難，增加了再次腦出血的風(fēng)險。所以，筆者認為，超早期手術(shù)與6h后手術(shù)各有利弊，術(shù)者需綜合考慮以決定手術(shù)時機。本組研究選擇24h內(nèi)手術(shù)，考慮24h后腦水腫加重，清除血腫后腦水腫尚不能得到解決，術(shù)后存在腦水腫加重，需二次手術(shù)可能，本組未出現(xiàn)因腦水腫而行二次手術(shù)情況，且在腦水腫尚不重的情況下手術(shù)，減小了打開側(cè)裂時的難度，增加手術(shù)的安全性。

高血壓腦出血外科治療的術(shù)式較多，但手術(shù)的關(guān)鍵不是入路或術(shù)式，臨床診療的終極目標(biāo)是結(jié)果而不是過程［3］。本研究采用經(jīng)側(cè)裂直切口能較好滿足手術(shù)顯露的要求，打開側(cè)裂池，分離額葉和顳葉后切開島葉進入血腫腔，切開島葉進入血腫腔，對腦組織的損傷減少到最?。?］。本手術(shù)方式定位簡單，創(chuàng)傷小，開顱時間短，側(cè)裂直切口即可滿足直視下對血腫做到精確的定位和良好的血腫清除。小骨窗開顱的缺點在于應(yīng)有良好的顯微鏡照明和需要嫻熟的顯微操作技巧，需要完善的解剖知識，以避免對大腦中動脈和腦組織的損傷，限制了該術(shù)式在基層單位的普遍開展。

經(jīng)側(cè)裂小骨窗入路行血腫顯微清除術(shù)創(chuàng)傷較骨瓣開顱小，根據(jù)術(shù)前CT 定位，在顯微鏡下分開側(cè)裂池到達島葉，顯示了顯微手術(shù)技術(shù)的優(yōu)越性。但該術(shù)式缺點為減壓有時不夠充分，不適合已發(fā)生腦疝者、血腫量＞70mL 者、發(fā)病至手術(shù)時間＞24h者，因24h后血腫周圍腦水腫已形成，單純清除血腫后腦水腫尚不能得到解決，必要時需行去骨板減壓。

綜上，經(jīng)側(cè)裂入路小骨窗顯微手術(shù)是治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血安全、有效的手術(shù)方式，但此手術(shù)入路對顯微手術(shù)操作技術(shù)及解剖基礎(chǔ)知識要求較高，臨床應(yīng)根據(jù)病情靈活設(shè)計個體化的手術(shù)入路。

［1］趙雅度．關(guān)于"高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究"一文的述評［J］．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（1）：4．

［2］Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH．Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］．Neurology，2001，56（10）：1 294-1 299．

［3］游潮，李浩．進一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：757．

［4］Kaya RA，Türkmeno lu O，Ziyal IM，et al．The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach［J］．Surg Neurol，2003，59：176-183．