閆 芳 孫治坤 黨 雷

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450003

焦慮是當今社會發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、自殺率高的嚴重疾病，已經(jīng)成為一個廣受關(guān)注的社會問題，原因復(fù)雜多樣，患者不愿面對和承認，故多以敘述軀體不適為多，疼痛是重要的軀體癥狀之一，如頭痛、腹痛、腰背部疼痛等，病人因疼痛反復(fù)就醫(yī)，反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，嚴重患者需杜冷丁止痛，效果仍差，給患者的生活和工作造成嚴重影響。本文對68例以疼痛癥狀為主的焦慮患者進行抗焦慮治療和（或）低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，探討低頻rTMS對以疼痛癥狀為主的焦慮患者的治療作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2013-01—2014-06在我科心理門診就診及住院的患者68例，臨床主要癥狀均為慢性疼痛（頭痛、腹痛、腰背部疼痛等），均治療4周。68例患者隨機分為對照組33例，男13例，女20例；平均年齡（53．48±11．62）歲；平均病程（12．5±8．27）月。治療組35例，男17例，女18例，平均年齡（52．64±10．75）歲；平均病程（12．7±8．43）月，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

1．2 入組標準 （1）符合《中國精神障礙分類及診斷標準》第3版（CCMD-3）焦慮抑郁診斷標準［1］；（2）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［2］評分≥14 分，疼痛視覺模擬評分（VAS）≥8分；（3）無嚴重心腦血管疾病史、精神病性障礙史及其他影響治療的軀體疾病史，女性患者排除受孕可能；（4）所有患者均通過磁共振、CT、無痛胃鏡等檢查排除疼痛相關(guān)的器質(zhì)性疾病可能。治療前需簽署知情同意書。

1．3 治療方法 對照組給予常規(guī)抗焦慮治療（常規(guī)抗焦慮治療方案：鹽酸文拉法辛緩釋膠囊75mg qd 口服，氟哌噻噸美利曲辛片1片BID812 口服），治療組在常規(guī)抗焦慮治療的基礎(chǔ)上，給予低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（低頻rTMS）。采用武漢依瑞德CCY-I磁場刺激儀，治療時患者躺在治療椅上，身上無金屬物品，刺激線圈放置在右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)（依照國際10-20系統(tǒng)確定），刺激強度為80%靜息運動閾值，頻率1 Hz，刺激時間10s，刺激個數(shù)10個，間歇2s，重復(fù)100次，總刺激個數(shù)1 000個，治療持續(xù)約20min，每周治療5 次，連續(xù)治療4周［3］。

1．4 療效評定 治療前后分別用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［2］、疼痛視覺模擬評分（VAS），主要療效指標為HAMA減分率，次要標準為疼痛改善情況。療效判定標準：與基線比較，HAMA 總分減分率≥80%或VAS評分＜3分為痊愈，≥50%且＜80%為顯效，≥30%且＜50%為好轉(zhuǎn)，＜30%為無效。

1．5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2 組治療 前后HAMA、VAS 評分比較 2 組治療前HAMA、VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；2 組治療后與治療前對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；2組間治療4 周后HAMA、VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1、表2。

表1 2組HAMA 評分比較 （±s，分）

表1 2組HAMA 評分比較 （±s，分）

與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對照組同期比較，2）P＜0．05

組別 n 治療前 治療2周 治療4周對照組 33 25．48±7．06 18．95±6．83 1）13．98±6．981）2）治療組 35 24．56±6．48 17．02±6．15 1） 10．87±5．891）

表2 2組VAS評分比較 （±s，分）

表2 2組VAS評分比較 （±s，分）

與本組治療前比較，1）P＜0．05；與對照組同期比較，2）P＜0．05

組別 n 治療前 治療2 周 治療4周對照組 33 8．47±0．54 5．20±0．771） 3．0±0．591）2）治療組 35 8．63±0．31 4．18±0．411） 1．57±1．451）

2．2 2組臨床療效 見表3。

表3 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的神經(jīng)電生理技術(shù)，是一種非侵入性的大腦刺激技術(shù)，可在一定程度上改變大腦運動皮質(zhì)興奮性，具有無痛、無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點［4］，目前正愈來愈多應(yīng)用于精神障礙、焦慮、抑郁等疾病的治療，被稱為21世紀神經(jīng)精神科領(lǐng)域一項重要的研究和治療工具［5-6］。長期的基礎(chǔ)研究［7］發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)及受體的改變密切相關(guān)，焦慮患者的大腦右側(cè)額葉皮質(zhì)功能亢進，發(fā)病機制可能與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關(guān)，如去甲腎上腺素、5-羥色胺、r-氨基丁酸等。低頻rTMS 刺激的抗焦慮作用機制可能是：（1）降低右側(cè)前額葉皮質(zhì)興奮性，從而使兩半球之間的失衡正?；?；（2）誘發(fā)腦電同步震蕩；（3）rTMS 可促進紋狀體及邊緣系統(tǒng)多巴胺釋放，激活下丘腦突觸后膜5-HT1A 受體，降低海馬和腎上腺素受體表達；（4）rTMS可增加血清腦源性神經(jīng)生長因子表達，長期rTMS 刺激使腦內(nèi)腦源性神經(jīng)因子（BDNF）和膽嚢收縮素（CCKV）增加，發(fā)揮神經(jīng)保護作用［8-10］。

本文中我們對68例以疼痛癥狀為主的焦慮患者進行抗焦慮治療和（或）低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，4周后患者HAMA 評分明顯下降，疼痛癥狀明顯改善，且聯(lián)合治療患者HAMA 評分和疼痛癥狀改善更明顯差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且在整個治療過程中所有患者均能耐受，順利完成治療，無明顯不良反應(yīng)，表明rTMS具有較好的安全性及耐受性，有助于改善焦慮患者的焦慮癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會．中國精神障礙分類與診斷標準［M］．3版．濟南：山東科技出版社，2001：108．

［2］汪向東，姜長青，馬宏．心理衛(wèi)生評定量表手冊（增訂版）［M］．北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：194-235．

［3］竇祖林，廖家華，宋為群．經(jīng)顱磁刺激技術(shù)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：146-147．

［4］Corti M，Patten C，Triggs W．Repetitive transcranial magnetic stimulation of motor cortex after stroke：a focused review［J］．Am J Phys Med Rehabil，2012，91（3）：254-270．

［5］Cárdenas Morales L，Nowak DA，Kammer T，et al．Mechanisms and applications of theta-burst rTMS on the human motor cortex［J］．Brain Topogr，2010，22（4）：294-306．

［6］Vercammen A，Knegtering H，Liemburg EJ，et al．Functional connectivity of the temporo-parietal region in schizophrenia：Effects of rTMS treatment of auditory hallucinations［J］．J Psychiatr Res，2010，44（11）：725-731．

［7］Schutter DJ．Antidepressant efficacy of high frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefron-tal cortex in double blind sham controlled designs：A meta analysis［J］．Psychol Med，2009，39（1）：65-75．

［8］Hallett M．Transcranial magnetic stimulation：aprimer［J］．Neuron，2007，55（2）：187-199．

［9］Chris Baeken，Rudi De Raedt．Neurobiological mechanisms of repetitive transcranial magnetic stimulation on the underlying neurocircuitry in unipolar depression［J］．Dialogues in Clinical Neuroscience，2011，13（1）：149-145．

［10］Mantovani A，Pavlicova M，Avery D，et al．Long-term efficacy of repeated daily prefrontal transcranial magnetic stimulation（TMS）in treatment-resistant depression［J］．Depress Anxiety，2012，29（10）：883-890．