王樹(shù)強(qiáng)

河北固安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 固安 065500

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)的出血性腦血管疾病，隨著高血壓發(fā)病率的逐年增加，高血壓腦出血發(fā)病率居高不下，且呈低齡化趨勢(shì)［1］。由于起病急驟、病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速，高血壓腦出血致殘率和致死率較高，給人類生命和健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅［2］。出血量較少時(shí)，臨床癥狀較輕，血腫也可自行吸收，當(dāng)出血量較大時(shí)，血腫及其周圍水腫往往引起顱內(nèi)高壓癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦疝形成，威脅患者生命。因此，外科手術(shù)是清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓有效的治療手段。本文回顧性分析我院90例高血壓腦出血患者診治經(jīng)過(guò)，觀察小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-02—2013-02在我院住院治療的高血壓腦出血患者90例，所有患者入院后均行顱腦CT 掃描確診為腦出血，且有明確的高血壓史，出血流量30～60mL，出血位于基底節(jié)區(qū)、丘腦或皮層下。90例患者均無(wú)心臟、肝臟、腎臟等重要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，并排除繼發(fā)性腦出血和出血破入腦室患者。入院后按照數(shù)字隨機(jī)表法將90例患者分為2組，每組45例。手術(shù)組應(yīng)用小骨窗顯微手術(shù)治療，男28例，女17例；年齡46～74歲，平均（58．6±9．3）歲；入院時(shí)GCS 評(píng)分（6．3±0．9）分；出血量（41．6±9．2）mL。保守組應(yīng)用內(nèi)科保守治療，男30例，女15例；年齡48～73歲，平均（57．4±10．1）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（6．4±0．8）分；出血量（42．3±8．8）mL；2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。所有患者均知情同意，并簽署協(xié)議書。

1．2 治療方法 2組入院后均控制血壓，降低顱內(nèi)壓，并給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物治療，手術(shù)組于入院后4～6h在全身麻醉下行小骨窗顯微手術(shù)治療，根據(jù)血腫位置選擇切口部位，骨窗3～4cm，作弧型或直切口，顯微鏡下將血腫清除并止血，然后復(fù)位骨瓣，關(guān)閉切口。

1．3 觀察指標(biāo) 2組均于入院時(shí)及入院后1d、3d、1周和4周時(shí)采集靜脈血，高速離心后采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清S-100β濃度，試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sigma公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書檢測(cè)，同時(shí)對(duì)所有患者進(jìn)行GCS評(píng)分。入院后1周、2周、4周對(duì)2組神經(jīng)缺損程度評(píng)分，評(píng)分參照1995年第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］。出院后6個(gè)月行格拉斯哥（GOS）預(yù)后評(píng)估，以恢復(fù)良好＋輕度殘疾為恢復(fù)優(yōu)良。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0版本軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院時(shí)2組血清S-100β蛋白含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），手術(shù)組入院后1d、3d、1周血清S-100β蛋白含量均低于保守組（P＜0．01），但4周時(shí)2組血清S-100β蛋白含量含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。入院時(shí)及入院后1d，2組GCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），入院后3d、1周手術(shù)組GCS評(píng)分高于保守組（P＜0．01）。見(jiàn)表2。相關(guān)性分析顯示，患者血清S-100β蛋白含量與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r＝-1．0369，P＝0．0045）；2組入院后1周神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），入院后2周、4周手術(shù)組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于保守組（P＜0．01）。見(jiàn)表3。出院后6個(gè)月GOS預(yù)后評(píng)估，手術(shù)組恢復(fù)優(yōu)良率優(yōu)于保守組（χ2＝4．4643，P＝0．0346）。見(jiàn)表4。

表1 2組不同時(shí)間血清S-100β蛋白含量比較 （±s，ng／L）

表1 2組不同時(shí)間血清S-100β蛋白含量比較 （±s，ng／L）

組別 n 入院時(shí) 入院后1d 入院后3d 入院后1周 入院后4周手術(shù)組 45 69．8±16．1 58．6±18．3 44．6±15．3 35．6±13．8 2 0．8±9．6保守組 45 67．4±15．7 70．3±19．5 74．8±20．2 48．5±15．6 24．7±10．1 t 值0．7159 2．9349 7．9947 4．1548 1．8775 P 值 0．4759 0．0043 ＜0．0001 0．0001 0．0638

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)GCS評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 入院時(shí) 入院后1d 入院后3d 入院后1周 入院后4周手術(shù)組 45 6．3±0．9 6．9±1．0 11．6±1．2 14．1±0．9 14．2±0．8保守組 45 6．4±0．8 6．6±0．9 9．2±1．1 12．6±1．3 14．0±0．6 t 值0．5571 1．4959 9．8901 6．3640 1．3416 P 值 0．5789 0．1383 ＜0．0001 ＜0．0001 0．1832

表3 入院1周、2周、4周2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 （±s，分）

表3 入院1周、2周、4周2組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 入院后1周 入院后2周 入院后4周手術(shù)組45 34．36±5．09 22．64±3．98 7．56±2．03保守組45 36．01±5．21 29．72±4．67 9．04±2．63 t 值1．5196 7．7400 2．9883 P 值 0．1322 ＜0．0001 0．0036

表4 2組6月后GOS預(yù)后評(píng)估比較 ［n（%）］

3 討論

S-100β蛋白是一種鈣結(jié)合蛋白，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞中，腦出血后的各種病理改變對(duì)包括形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞在內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損傷，S-100β蛋白在腦細(xì)胞損傷時(shí)隨細(xì)胞液進(jìn)入到腦脊液中，并通過(guò)受到破壞的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，加之腦出血后膠質(zhì)細(xì)胞合成和釋放S-100β蛋白增多，導(dǎo)致患者外周靜脈血中S-100β蛋白濃度增高。研究證實(shí)，腦出血患者腦內(nèi)血腫體積越大，血清中S-100β蛋白的濃度也越高，峰值出現(xiàn)的時(shí)間也越短［4］。對(duì)腦出血患者進(jìn)行血清S-100β蛋白檢測(cè)，可據(jù)此準(zhǔn)確判斷患者腦組織損傷程度［5-6］。低濃度S-100β蛋白可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育，在各種原因引起的神經(jīng)損傷的修復(fù)中也起重要作用，但血清中S-100β蛋白濃度過(guò)高可引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度明顯升高，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞鈣超載，誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡或壞死，而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用；同時(shí)，患者血清中S-100β蛋白濃度增加，可刺激機(jī)體產(chǎn)生和釋放一氧化氮增加，一氧化氮濃度過(guò)高可對(duì)興奮性氨基酸介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用起到增強(qiáng)作用，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡［7］。本文結(jié)果顯示，腦出血患者血清S-100β蛋白含量與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，經(jīng)過(guò)積極治療后，患者血清S-100β蛋白含量也明顯下降，且下降明顯的手術(shù)組預(yù)后更好，充分說(shuō)明S-100β蛋白可作為腦出血后腦損傷程度判斷指標(biāo)，并可對(duì)患者的預(yù)后作出評(píng)估。

目前，對(duì)于出血量較大的高血壓腦出血患者多采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療有一定的效果，但由于不能及時(shí)清除血腫，解除血腫及周圍水腫的對(duì)腦組織的壓迫，往往預(yù)后不良，肢體功能障礙的發(fā)生率較高，且較大的血腫可導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)治療在高血壓腦出血的治療中發(fā)揮重要作用，小骨窗顯微手術(shù)可一次性清除大部分血腫，在短時(shí)間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，且血腫清除和止血均在直視下操作，這對(duì)于出血后4～6h 內(nèi)出血可能未完全停止的超早期手術(shù)非常重要［9］，同時(shí)小骨窗顯微手術(shù)對(duì)腦組織損傷小，術(shù)后感染幾率低。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組術(shù)后血清S-100β蛋白含量低于保守組（P＜0．05），GCS評(píng)分上升較快，術(shù)后神經(jīng)功能缺損評(píng)分及預(yù)后評(píng)估也均優(yōu)于保守組（P＜0．05），說(shuō)明小骨窗手術(shù)清除顱內(nèi)血腫在不加重顱腦損傷的情況下，治療效果優(yōu)于保守治療，其機(jī)制不僅通過(guò)早期清除血腫解除腦組織的壓迫和血腫本身對(duì)周圍腦組織的破壞作用，還通過(guò)下調(diào)患者血清中S-100β蛋白含量的含量，減少其對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，改善患者的預(yù)后，與國(guó)內(nèi)關(guān)華等［10］的研究結(jié)果一致。但術(shù)中一定要注意對(duì)重要血管的保護(hù)，防止損傷后出現(xiàn)所供血區(qū)域腦組織的梗死，再次升高顱內(nèi)壓，加重中樞神經(jīng)的損傷。

綜上所述，對(duì)于出血量30～60 mL 的高血壓腦出血患者，小骨窗顯微手術(shù)能夠快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓，并通過(guò)下調(diào)血清中S-100β蛋白含量對(duì)腦神經(jīng)起保護(hù)作用，臨床療效優(yōu)于保守治療，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］Dardis C，Sharfstein S．An unusual complication of hypertensive hemor rhagedelayed oculomotor palsy：case report and literature pertensivereview［J］．Case Rep Neurol，2011，3（3）：214-218．

［2］Zheng W，Zhang C，Hou D，et al．Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25to 35mL［J］．Acta Cir Bras，2012，27（10）：727-731．

［3］腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383．

［4］范學(xué)政，張陽(yáng)德，黃進(jìn)能，等．小骨窗顯微手術(shù)對(duì)腦出血患者血清S-100β、Hs-CRP 表達(dá)的影響［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23（21）：49-54．

［5］趙青菊，張學(xué)廣．亞低溫對(duì)重型顱腦損傷患者血清S-100β蛋白及神經(jīng)元烯醇化酶變化的影響［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（10）：877-879．

［6］陳秀道，王發(fā)明，龐偉茂．醒腦靜對(duì)腦出血患者血清hs-CRP、TNF-α水平的影響［J］．放射免疫學(xué)雜志，2012，25（1）：95-96．

［7］范學(xué)政，周開(kāi)宇，潘紅日，等．亞低溫對(duì)重型腦損傷后血清白細(xì)胞介素-1β和S-100β含量的影響［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（1）：34-37．

［8］魏德勝，莫祖娥．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓較小量腦出血治療中的臨床價(jià)值分析［J］．安徽醫(yī)藥，2013，17（5）：821-822．

［9］王美清，李玉輝，李東升，等．小骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)治療高血壓腦出血［J］．臨床誤診誤治，2013，26（3）：99-100．

［10］關(guān)華，白安平．小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（6）：70-71．