劉燕飛 李偉生△ 郁明惠 李向東

1）江蘇蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215101 2）蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215006

重型顱腦外傷病情兇險(xiǎn)，其致死率及致殘率極高［1］，提高重型顱腦外傷患者的治療效果是每位神經(jīng)外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦外傷已被認(rèn)為是一種非常有效的方法［2］，本文回顧性分析我院2010-02—2014-02收治的133例重型顱腦外傷患者的臨床資料，其中一部分采用改良去骨瓣減壓術(shù)治療，并對(duì)其治療效果及并發(fā)癥分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 133例重型顱腦外傷患者，男99例，女34例；年齡8～80歲，平均45．6歲；受傷原因：車禍傷87例，高處墜落傷29例，自行摔傷14例，打擊傷2例，重物砸傷1例；受傷至入院時(shí)間0．5～2h，平均1．2h。入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分55例，6～8分78例；所有患者傷后即出現(xiàn)昏迷，時(shí)間＞6h，符合重型顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前已有腦疝患者93例，其中單側(cè)瞳孔散大60例，雙側(cè)瞳孔散大33例；術(shù)前瞳孔大小正常者40例。

1．2 影像學(xué)檢查 所有患者均行急診頭顱CT 檢查，結(jié)果顯示廣泛腦挫傷合并硬膜下血腫72例，硬膜下血腫合并對(duì)側(cè)硬膜外血腫21例，單純硬膜下血腫22例，單純硬膜外血腫10例，腦內(nèi)血腫2例，合并小腦挫傷1例，外傷性基底節(jié)出血1例，腦室受壓，環(huán)池不清，中線結(jié)構(gòu)不同程度移位。

1．3 手術(shù)方法 對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)治療（見圖1），改良組在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣術(shù)式基礎(chǔ)上，給予充分咬除蝶骨嵴開放顱底，甚至切開天幕及時(shí)回納腦疝組織，骨窗下緣應(yīng)平中顱窩底。切口開始于顴弓上緣、耳屏前1 cm，沿耳廊上方向上向后跨過頂結(jié)節(jié)延伸至頂部中線，向前沿正中線至前發(fā)際。采用游離骨瓣，頂部骨瓣成形需旁開正中線2～3cm，骨瓣大小約為12cm×15cm（見圖2）。放射狀剪開硬腦膜，清除硬膜下血腫、挫裂壞死的腦組織及其腦內(nèi)血腫。徹底止血后，骨緣四周硬腦膜懸吊于相應(yīng)部位骨膜，擴(kuò)大硬膜腔減張縫合，腦張力大致硬腦膜無法縫合時(shí)，采用顳肌筋膜或人工腦膜修補(bǔ)縫合硬腦膜，去除骨瓣，縫合切口。

1．4 術(shù)后隨訪 本組患者術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，均采用電話或門診隨訪觀察。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組GCS評(píng)分比較 改良組術(shù)后GCS評(píng)分高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

2．2 2組并發(fā)癥比較 改良組術(shù)后有29例出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組有41例，改良組明顯低于對(duì)照組；術(shù)后腦積水發(fā)生率2組無明顯差異。見表2。

2．3 2組預(yù)后比較 改良組總體有效率高于對(duì)照組（61／73與41／60比較），根據(jù)GOS評(píng)分，其中改良組恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，病死率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

圖1 對(duì)照組大骨瓣三維成像圖

圖2 改良組大骨瓣三維成像圖

表1 2組GCS評(píng)分的比較

表2 2組并發(fā)癥的比較

表3 2組預(yù)后的比較 ［n（%）］

3 討論

重型顱腦外傷病情危重，變化快，往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，而腦水腫會(huì)引起顱內(nèi)壓不斷上升，從而導(dǎo)致較高的病死率，其中＞50%的患者死于無法控制的顱內(nèi)壓升高［3］。早期手術(shù)救治及去骨瓣減壓是緩解顱內(nèi)高壓及降低病死率的重要方法［4］。江基堯等［5］多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫，惡性顱內(nèi)高壓病人的療效優(yōu)于常規(guī)顳頂瓣開顱術(shù)。近十年來，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)為：（1）迅速降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫和腦疝的惡性循環(huán)，降低大面積腦梗死的致死率，中線結(jié)構(gòu)移位明顯緩解。（2）大骨瓣減壓后，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除了腦疝對(duì)腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦功能。（3）常規(guī)骨瓣開顱由于骨窗較小，減壓不徹底，且腦組織易在骨窗嵌頓，形成切口疝，致使局部腦組織缺血壞死，加重腦水腫形成。（4）顳肌大面積的貼附在腦組織表面，有利于腦組織側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)［6］。減壓性手術(shù)最根本的目的是增加顱腔容量和阻止繼發(fā)性腦損害。有研究表明，去骨瓣減壓的范圍同突出到減壓區(qū)腦的體積直接相關(guān)。大骨瓣減壓可使腦更好地膨出和更好地降低顱內(nèi)壓。如果去骨瓣開顱范圍不夠大或下界沒有到達(dá)顱底，除了外減壓不充分以外，腦組織通過骨緣疝出可造成進(jìn)展性腦水腫，甚至發(fā)生壞死［7-8］。我們?cè)跇?biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，充分咬除蝶骨嵴，暴露中顱凹底，甚至切開天幕回納受卡壓的腦組織。經(jīng)過上述改良，我們發(fā)現(xiàn)其效果優(yōu)于一般標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)。

改良標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)，可暴露額極、顳極、頂葉、前顱窩和中顱窩，能清除額、顳、頂腦內(nèi)及硬膜下血腫，同時(shí)控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血及前、中顱底出血，降低遲發(fā)性血腫和再次手術(shù)率。術(shù)野暴露更充分，有利于操作，止血徹底，對(duì)于顱底硬腦膜撕裂可及時(shí)修補(bǔ)，防止腦脊液漏，減壓更充分，對(duì)腦挫裂傷嚴(yán)重腦腫脹腦膨出明顯者，方便切除額極、顳極進(jìn)行內(nèi)減壓。術(shù)后腦脊液引流通暢，可有效降低顱內(nèi)壓，充分引流出血性腦脊液，減少術(shù)后發(fā)熱和蛛網(wǎng)膜粘連，減少外傷性癲癇、腦積水［9］。然而在治療特重型顱腦外傷方面，2組治療效果及術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異。

總之，改良去骨瓣減壓能充分降低顱內(nèi)壓，治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，在治療特重型顱腦外傷方面值得進(jìn)一步探討。

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