張 振 羅輝宇 徐 陽

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院麻醉科 襄陽 441000

手術(shù)創(chuàng)傷往往伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，如垂體、腎上腺、甲狀腺及胰腺激素分泌的變化，同時(shí)還有自主神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)雜變化?，F(xiàn)代研究認(rèn)為［1］，手術(shù)和麻醉所致的應(yīng)激反應(yīng)是多種激素和細(xì)胞因子的釋放引起的，而過于劇烈的應(yīng)激反應(yīng)則影響麻醉效果甚至造成手術(shù)失敗。基于神經(jīng)外科手術(shù)的特殊性，其對術(shù)中麻醉用藥的安全性和有效性更高。本研究比較了不同麻醉用藥在神經(jīng)外科手術(shù)中對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，為臨床選擇麻醉藥物提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2010-01—2013-06收治的120例手術(shù)患者為研究對象，按照麻醉用藥不同分為觀察組（瑞芬太尼組）63例與對照組（芬太尼組）57例，選取病例均符合手術(shù)適應(yīng)證，ASA 麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，排除明顯顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全、血液系統(tǒng)疾病、過敏體質(zhì)等患者。觀察組男37例，女26例；年齡29～75 歲，平均（43．8±7．2）歲；體質(zhì)量46～85kg，平均（62．7±10．3）kg；顱外手術(shù)17例，閉合性顱內(nèi)手術(shù)28例，開顱手術(shù)18例。對照組男33例，女24例；年齡31～78歲，平均（45．1±8．3）歲；體質(zhì)量43～91kg，平均（64．2±8．7）kg；顱外手術(shù)13例，閉合性顱內(nèi)手術(shù)25例，開顱手術(shù)19例。2組年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)類型等各方面比較無明顯差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 術(shù)前詳細(xì)檢查了解患者的CT 或MRI檢查結(jié)果，明確有無腦水腫、腦積水、中線移位及占位性病變的性質(zhì)和定位；觀察水、電解質(zhì)變化，對患者的心、肺、肝、腎等重要臟器功能進(jìn)行評估，了解麻醉耐受性和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前用藥為咪達(dá)唑侖4mg＋阿托品0．5mg肌內(nèi)注射。觀察組麻醉誘導(dǎo)藥物為瑞芬太尼1μg／kg＋丙泊酚2．0mg／kg＋維庫溴銨0．1mg／kg，對照組以芬太尼3μg／kg取代瑞芬太尼。待麻醉誘導(dǎo)成功后施行氣管插管。之后觀察組維持性麻醉藥物為瑞芬太尼0．3μg／（kg·min），對照組為芬太尼3μg／（kg·min）。2 組麻醉過程中可另行丙泊酚50～100μg／（kg·min）、維庫溴銨3mg／h靜脈泵注，以調(diào)節(jié)麻醉深度。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 血壓及心率水平：于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管即刻（T3）及拔管后（T4）分別測定記錄2 組收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）水平。

1．3．2 應(yīng)激激素及細(xì)胞因子水平：于術(shù)前、術(shù)后3d分別采集患者空腹靜脈血10mL抗凝、離心后采用高效液相色譜法測定機(jī)體應(yīng)激激素及細(xì)胞因子水平，包括腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及皮質(zhì)醇（PC）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及白細(xì)胞介素-8（IL-8）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血壓及心率水平變化 2組T1點(diǎn)SBP、DBP及HR 比較無明顯差異（P＞0．05），T2～T4點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)均有波動，但觀察組波動變化較對照組更小（P＜0．05）。見表1。

2．2 應(yīng)激激素及細(xì)胞因子水平變化比較 2組術(shù)前E、NE、PC、IL-6、IL-8各項(xiàng)指標(biāo)比較無明顯差異（P＞0．05），術(shù)后3 d 2組各項(xiàng)指標(biāo)均有波動，但觀察組波動變化較對照組更小（P＜0．05）。見表2。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)血壓及心率變化比較 （±s）

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)血壓及心率變化比較 （±s）

注：與T1點(diǎn)比較，①P＜0．05；與對照組比較，②P＜0．05

觀察項(xiàng)目 組別T1 T2 T3 T4 SBP（kPa） 觀察組 16．8±2．1 17．1±1．9② 16．3±2．3② 15．9±2．1①②對照組 17．0±2．3 14．5±1．6① 12．8±1．7① 14．6±2．5①DBP（kPa） 觀察組 9．5±1．7 9．4±1．3 9．8±1．6② 10．1±1．4①②對照組 10．1±1．6 10．3±1．5 8．4±1．2① 9．2±1．5①HR（次／min） 觀察組 85．4±5．7 78．6±4．2①② 84．3±3．4② 86．1±6．2②對照組 84．7±4．9 73．2±3．6① 87．2±2．9① 78．2±10．3①

表2 2組術(shù)前、術(shù)后3d時(shí)應(yīng)激激素及細(xì)胞因子水平變化比較 （±s）

表2 2組術(shù)前、術(shù)后3d時(shí)應(yīng)激激素及細(xì)胞因子水平變化比較 （±s）

注：與術(shù)前比較，①P＜0．05；與對照組比較，②P＜0．05

組別 時(shí)間 E（pg／mL） NE（pg／mL） PC（ng／mL） IL-6（ng／mL） IL-8（ng／mL）觀察組 術(shù)前 74．2±15．6 346．8±45．2 231．5±38．2 28．6±5．3 34．2±7．2術(shù)后3d 86．6±16．7①② 462．7±52．7①② 258．3±34．6①② 30．2±4．6② 36．2±6．9②對照組 術(shù)前 72．6±12．5 351．2±51．8 229．8±27．6 29．1±4．8 35．1±6．8術(shù)后3d 102．3±15．2① 522．3±39．6① 305．6±41．3① 40．5±3．7① 43．7±6．2①

3 討論

現(xiàn)代研究認(rèn)為，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)以交感-腎上腺素和下丘腦-垂體-腎上腺素為主［2］。前者激活導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺和交感神經(jīng)末梢釋放NE，引起血壓升高和心動過速等心血管效應(yīng)及肝、脾、腎等內(nèi)臟器官血管收縮；后者激活引起多種激素釋放，包括生長激素、催乳素、胰高血糖素、甲狀腺激素等，而IL-6、IL-8等細(xì)胞因子也受到影響。大量臨床實(shí)踐證實(shí)［3］，在圍術(shù)期機(jī)體NE 及PC均升高，術(shù)后幾天內(nèi)可觀察到可的松和醛固酮水平升高，腎上腺皮質(zhì)激素升高主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加，也有人認(rèn)為是腎上腺對ACTH 的反應(yīng)增強(qiáng)所致。此外，神經(jīng)內(nèi)分泌變化可引起一系列生理變化，如心血管參數(shù)、代謝、氧耗、腎功能及電解質(zhì)平衡等。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)可導(dǎo)致心率增加、血壓升高、心輸出量增加及心律失常等變化。如果患者存在冠狀血管疾病，這些增加心肌氧耗的變化則又導(dǎo)致心肌缺血和心肌梗死的危險(xiǎn)［4］。

本研究對神經(jīng)外科手術(shù)患者使用不同麻醉藥物對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)，瑞芬太尼（REM）較芬太尼對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)抑制性更強(qiáng)，其可明顯減輕心血管指征和IL-6、IL-8等細(xì)胞因子變化，可能通過降低交感-腎上腺素和下丘腦-垂體-腎上腺素分泌軸活性而發(fā)揮作用。REM作為一種新型的μ受體激動劑，主要經(jīng)血液及組織中非特異性酯酶水解代謝，且不依賴于肝、腎功能，具有作用時(shí)間短、消除快、重復(fù)用藥無蓄積等特點(diǎn)，其效價(jià)強(qiáng)度較芬太尼高5～10倍，因此在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中僅需要1／5～1／10的芬太尼用量即可達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，且由于減少了麻醉藥物用量，安全性更高［5］。其較芬太尼用于減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)更加明顯，且對心腦循環(huán)影響更小。盡管REM 對腦血流動力學(xué)的影響說法不一，但其用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉時(shí)具有一定優(yōu)勢：神經(jīng)外科手術(shù)刺激經(jīng)常發(fā)生變化，導(dǎo)致麻醉深度需要及時(shí)調(diào)整，同時(shí)也要求術(shù)后患者能夠從麻醉狀態(tài)及時(shí)蘇醒，而REM 作用時(shí)間短、代謝快、術(shù)后蘇醒快速等特點(diǎn)滿足了這一需求，且較芬太尼能更好地保持血流動力學(xué)穩(wěn)定［6］。

綜上所述，瑞芬太尼較芬太尼具有更好的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)抑制作用，對心腦循環(huán)影響較小，安全性更高，是神經(jīng)外科首選麻醉用藥。

［1］周汝虹，羅遠(yuǎn)國．異丙酚與異氟醚麻醉對下腹部手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響分析［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（9）：741-743．

［2］黃蘭英，丙泊酚及七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及血流動力學(xué)的影響［J］．中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，20（18）：29-30．

［3］湯程，費(fèi)建芬．全靜脈麻醉與硬膜外麻醉下腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的比較［J］．航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（7）：816-817．

［4］包少麗．舒芬太尼、芬太尼麻醉誘導(dǎo)對顱腦手術(shù)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：74-75．

［5］閔振興，陳聰．瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于房缺封堵術(shù)的快通道麻醉［J］．中國醫(yī)藥指南，2013，11（21）：66-67．

［6］朱明，黃延輝．瑞芬太尼-異丙酚全憑靜脈麻醉對急性闌尾炎患兒應(yīng)激反應(yīng)及麻醉復(fù)蘇的影響［J］．中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2013，16（6）：462-463．