曾 波 黃萬龍 鐘富軍

江西豐城市人民醫(yī)院 豐城 331100

現(xiàn)今，由于意外事故、運動損傷和自然災(zāi)害等危險因素，致使顱腦損傷的發(fā)生率始終居高不下，甚至呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。相關(guān)文獻報道［1-2］，重型顱腦損傷的病死率高達60%，是各種意外事故造成死亡的主要原因。多數(shù)重型顱腦損傷患者病情較為兇險，治療效果欠佳，且病死率及致殘率均較高。重型顱腦損傷患者往往出現(xiàn)昏迷，GCS評分3～8 分，這類患者的治療往往較為復(fù)雜，若患者同時合并有顱內(nèi)血腫或腦水腫則治療更為棘手。目前，臨床上搶救重型顱腦損傷患者的有效手段以外科手術(shù)治療為主，不僅能有效控制病情，還能保存并恢復(fù)神經(jīng)功能，對提高患者的生活質(zhì)量具有很大的幫助［3］。我院對重型顱腦損傷患者采用大骨瓣減壓硬腦膜網(wǎng)狀成形術(shù)進行治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010-01—2012-01收治40例重型顱腦損傷患者為觀察組，均采取大骨瓣減壓硬腦膜網(wǎng)狀成形術(shù)治療；并與同期采取傳統(tǒng)手術(shù)治療的36例患者（對照組）比較。觀察組男24例，女16例；年齡12～69 歲，平均（40．5±4．6）歲；致傷原因：車禍28例，墜落7例，暴力打擊5例。對照組男22例，女14例；年齡13～72歲，平均（42．6±4．8）歲；致傷原因：車禍26例，墜落6例，暴力打擊4例。所有患者均于受傷后0．5～6h入院，均伴顱內(nèi)血腫、腦水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。所有患者均知情同意。2組格拉斯哥昏迷評分、損傷類型、血腫量、入院情況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 ［n（%）］

1．2 方法 觀察組采取大骨瓣減壓硬腦膜網(wǎng)狀成形術(shù)治療，手術(shù)方式是以擴大翼點入路進行大骨瓣開顱手術(shù)，以翼點為中心作切口擴大骨窗，具體操作：先在翼點切開，切口向顳部后方或?qū)?cè)延伸，達前額發(fā)際內(nèi)正中線旁2～3cm，向后經(jīng)頂骨結(jié)節(jié)呈弧狀達顳骨后部，接近乳突上緣，整個切口在顳額部呈倒問號形。做好切口后鉆孔取骨瓣并擴大骨窗，先在顳骨鱗部進行開窗，在顳骨鱗部上鉆孔后擴大骨窗，但骨窗擴大后的直徑不應(yīng)超過3cm，然后再十字形切開硬腦膜以放出腦脊液及血塊使顱內(nèi)高壓得到暫時緩解。暫時性減壓后取出骨瓣并繼續(xù)擴大骨窗，在顱骨上鉆5～6個孔，銑刀鋸開骨瓣后并取下，使用咬骨鉗進行骨窗擴大，擴大后的骨窗向前達顳窩及額骨隆突后部，向后可至乳突的前方，額骨隆突及顴弓均保留，骨窗面積一般可達10cm×6cm。擴窗后將血腫及挫裂傷灶徹底清除，血腫清除后觀察硬腦膜松緊及腦搏動情況，必要時可先行止血及硬腦膜懸吊。大骨瓣開顱減壓后再行硬腦膜網(wǎng)狀成形術(shù)，在顳葉下部或硬膜下血腫明顯處剪開2～3cm 的切口，呈王字形將骨窗內(nèi)的硬腦膜剪開，裂口間的硬腦膜相距約0．5cm。對于血腫較大或腦腫脹不明顯者，應(yīng)弧形剪開硬腦膜。最后縫合，間距2～3cm。對照組采取傳統(tǒng)手術(shù)治療，開顱減壓具體方法：在顳頂部或額顳部作一馬蹄形的切口，取骨瓣擴骨窗，取出的骨瓣大小約6 cm×8cm，然后徹底清除血腫及病灶組織，徹底止血。然后一次性放射狀剪開硬腦膜，取帽狀腱膜片作硬膜腔減壓縫合。術(shù)后留置硬腦膜引流管。

1．3 療效標準 依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）［4-5］分級評定：恢復(fù)良好，能恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)，CT 檢查無陽性結(jié)果為良好；尚存某些神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活自理，CT 檢查基本正常為中殘；意識清楚，生活需他人照料，CT 檢查有所好轉(zhuǎn)為重殘；植物生存或長期昏迷為植物生存；死亡。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15．0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 觀察組療效優(yōu)于對照組，病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8．21、11．59，P＜0．05）。見表2。

2．2 2組并發(fā)癥比較 見表3。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

表3 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

臨床上顳額部重型顱腦損傷較為多見，不及時搶救致殘率和病死率均較高。目前，外科手術(shù)治療重型顱腦損傷是一項較為有效的治療方法，顱腦損傷患者一經(jīng)診斷明確手術(shù)指征后，應(yīng)立即開顱減壓清除血腫并行硬腦膜網(wǎng)狀成形術(shù)［6］。大骨瓣減壓較傳統(tǒng)的骨髓減壓術(shù)具有較多優(yōu)點，傳統(tǒng)減壓術(shù)打開的骨窗較小，術(shù)后易發(fā)生腦膨脹從而使腦組織突出于窗口而發(fā)生嵌頓，嵌頓后的腦組織易發(fā)生缺血壞死，致使神經(jīng)功能障礙。大骨瓣減壓術(shù)可充分顯露額葉、顳葉、顱前窩和顱中窩，有利于清除血腫及壞死組織，并可控制出血，充分減壓，不易發(fā)生嵌頓疝。硬腦膜成形選用的顳肌筋膜由于是自體材料，不易引起排斥反應(yīng)，同時避免硬膜外血液逆流入顱內(nèi)，還能減少蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水、癲癇等［7-8］。硬腦膜成形術(shù)后硬膜腔隨之擴大，使顱內(nèi)空間得以代償性擴張，從而降低顱內(nèi)壓。此外，大骨瓣減壓與傳統(tǒng)減壓術(shù)較為突出的不同之處在于先于顳骨鱗部作骨窗減壓，可有效避免大骨窗快速減壓導(dǎo)致的腦組織移位，預(yù)防遲發(fā)性血腫，減少急性腦組織膨出的發(fā)生幾率［9］。本文結(jié)果顯示，大骨瓣減壓組的總有效率高于對照組，而病死率則低于對照組，且術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生情況也較少，表明大骨瓣減壓組手術(shù)治療療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，與Stiefel等［10］研究結(jié)果相似，提示大骨瓣減壓不僅能有效降低顱內(nèi)壓，充分使額顳部減壓，并能改善腦組織血流及氧分壓，減少腦組織缺血壞死，還能清除血腫塊及壞死組織有效止血，減少遲發(fā)性血腫。綜上所述，大骨瓣減壓并硬腦膜網(wǎng)狀成形術(shù)治療顳額部重型顱腦損傷的療效顯著，可作為搶救治療的首選措施。

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