王元元

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸科 鄭州 450000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以氣流受限不完全可逆為特征的慢性呼吸道炎性病變，病程長，難以根治，肺功能常漸進(jìn)性惡化，生活質(zhì)量逐漸下降，維持患者病情處于穩(wěn)定期是延長患者存活時間的關(guān)鍵因素之一［1］。COPD 穩(wěn)定期患者雖然肺通氣功能較為平穩(wěn)，但患者受疾病的長期折磨及對預(yù)后的不良預(yù)期易誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒［2］，影響患者治療依從性而影響預(yù)后。肺康復(fù)是采用多學(xué)科聯(lián)合方案對慢性呼吸疾病患者進(jìn)行綜合干預(yù)的主要形式，但目前在國內(nèi)尚處于起步階段［3］，臨床尚未充分認(rèn)識其療效，更未廣泛開展。本研究旨在觀察肺康復(fù)對COPD 穩(wěn)定期患者預(yù)后及焦慮、抑郁情緒的影響，初步探討其臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將我科2011-10—2013-10經(jīng)住院治療恢復(fù)為穩(wěn)定期的126例COPD 患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各63例。2組患者性別、年齡、病程、文化水平等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［4］關(guān)于COPD 穩(wěn)定期的診斷及分期；（2）年齡＜80歲；（3）病情程度分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）患者及家屬知情同意并配合隨訪；（5）取得我院倫理審查委員會批準(zhǔn)及監(jiān)督。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴肺結(jié)核、支氣管哮喘等其他影響肺通氣功能的疾?。唬?）既往有明確精神病史者；（3）伴認(rèn)知、言語、肢體功能障礙影響交流及治療方案實施者；（4）伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；（5）對布地奈德／福莫特羅吸入劑有明確禁忌證、過敏史者。

1．4 治療方法 2組均給予布地奈德／福莫特羅吸入劑（際勘利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050568），160μg／次2次／d。觀察組在基礎(chǔ)上聯(lián)合肺康復(fù)治療：（1）運(yùn)動療法：根據(jù)患者愛好及生活習(xí)慣采用慢跑、快走、蹬車、爬樓等形成進(jìn)行，強(qiáng)度根據(jù)心肺運(yùn)動試驗評估確定，最大攝氧量（VO2max）＞70%為高強(qiáng)度、50～70%為中等強(qiáng)度，＜50%為低強(qiáng)度，60歲以下且病情程度Ⅰ～Ⅱ級者可給予高強(qiáng)度訓(xùn)練，60歲以上病情程度Ⅰ～Ⅱ級者給予中等強(qiáng)度訓(xùn)練，病情程度Ⅲ級者給予低強(qiáng)度訓(xùn)練，每次正式運(yùn)動時間30min，每周進(jìn)行2～5次；（2）呼吸肌鍛煉：經(jīng)鼻快速吸氣，維持1s后縮唇緩慢呼氣，呼氣時間4倍于吸氣時間，連續(xù)鍛煉30min，日常生活盡量應(yīng)用腹式呼吸；（3）心理行為干預(yù)：入組1個月內(nèi)要求患者每周復(fù)診1次，給予心理行為疏導(dǎo)及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并要求家屬陪同，加強(qiáng)家庭支持力度；（4）隨訪干預(yù)：醫(yī)師每月電話隨訪1次，了解運(yùn)動療法實施情況及患者心理狀態(tài)，對不合病情的運(yùn)動計劃進(jìn)行勸止，患者出現(xiàn)感冒、肺炎等病情時要求暫停運(yùn)動鍛煉；并要求患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)攝入。

1．5 觀察指標(biāo) 2組均于入組6個月后復(fù)診，終止觀察。采用無創(chuàng)肺功能檢測儀對入組前后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分?jǐn)?shù)（FEV1%pred）測定評價肺功能，并行呼吸困難程度評分（MMRC）：分為無、輕、中、重、嚴(yán)重、極重等6個量度，分別計為0、1、2、3、4、5 分，分?jǐn)?shù)越高，呼吸困難程度越重［5］，結(jié)合體重指數(shù)（BMI）、6min步行試驗（6MWD）綜合評估患者預(yù)后；同時采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、17項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）對2組焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越低，焦慮、抑郁情緒越輕微。

1．6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組FEV1%pred、MMRC、BMI、6MWD 對比 2組觀察結(jié)束時FEV1%pred均較觀察前輕度下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），觀察組BMI、6MWD 觀察結(jié)束時較觀察前明顯升高，MMRC較觀察前明顯降低，且均較對照組改變更為顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組FEV1%pred、MMRC、BMI、6MWD比較 （±s）

表2 2組FEV1%pred、MMRC、BMI、6MWD比較 （±s）

注：與治療前比較，aP＞0．05，b P＜0．05；與對照組比較，c P＜0．05

組別 n 時間 FEV1%pred／% MMRC（分） BMI（kg·m-2） 6MWD（m）對照組63 治療前 59．73±9．77 2．75±0．97 18．69±3．36 327．49±36．83治療后56．59±9．56a 2．91±0．88a 17．91±3．15a 317．51±35．08a觀察組63 治療前 58．62±9．45i 2．87±0．91j 18．27±3．03k 319．33±39．41l治療后58．18±9．28bc 1．76±0．82bc 20．62±2．87bc 389．63±38．46 bc

2．2 2組HAMA、HAMD-17評分對比 對照組觀察結(jié)束時HAMA／HAMD-17評分較觀察前明顯升高，觀察組觀察結(jié)束時較觀察前明顯降低，且明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組HAMA、HAMD-17評分對比 （±s）

表3 2組HAMA、HAMD-17評分對比 （±s）

注：組內(nèi)對比，aP ＜0．05；與對照組同時間對比，b P ＞0．05，c P＜0．05

組別 n 時間 HAMA（分） HAMD-17（分）對照組 63 治療前11．61±7．73 10．95±7．16治療后 15．23±8．61a 14．81±8．24a觀察組 63 治療前 12．45±7．46b 11．53±7．43b治療前 7．83±5．39ac 6．76±5．19 ac

3 討論

肺康復(fù)通過對慢性肺疾病患者進(jìn)行物理、心理、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科綜合干預(yù)以達(dá)到穩(wěn)定病情、改善預(yù)后的目標(biāo)［6］，是COPD 患者穩(wěn)定期非藥物治療的主要策略。任蕾等［7］以不同強(qiáng)度康復(fù)策略對不同嚴(yán)重程度的COPD 患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)所有患者均有不同程度獲益，重度COPD 患者給予低強(qiáng)度的肺康復(fù)策略也可獲益并更易于耐受，因此對患者應(yīng)該制定個性化的肺康復(fù)策略以保證患者治療依從性并達(dá)到最大獲益。本研究考慮到重度COPD 患者預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)急性加重，不利于進(jìn)行規(guī)范性研究，因此病情程度Ⅳ級者未納入本研究，但對納入研究的輕、中度患者仍采用個性化的藥物及肺康復(fù)治療策略。

焦慮、抑郁等負(fù)面情緒是COPD 患者最易忽略的并發(fā)癥，但其危害并不容忽視，是病情急性加重的獨(dú)立危險因素之一［8］，部分患者即使未達(dá)到臨床確診程度，但負(fù)面情緒間歇存在，也對生活質(zhì)量造成不利影響。相關(guān)研究［9-10］發(fā)現(xiàn)，COPD 患者負(fù)面情緒的發(fā)生與對預(yù)后、癥狀、生活狀態(tài)等相關(guān)病情的不確定感及患者自身營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。HAMA和HAMD-17是目前常用的焦慮、抑郁評估量表，本研究數(shù)據(jù)顯示，對照組觀察結(jié)束二者評分均較觀察前明顯升高，觀察組觀察結(jié)束時均較觀察前明顯降低，提示COPD 穩(wěn)定期患者即使給予規(guī)律化的藥物應(yīng)用仍會出現(xiàn)負(fù)面情緒，且隨著病程延長不斷加重，而肺康復(fù)可有效穩(wěn)定患者心理狀態(tài)，減輕其焦慮、抑郁情緒。

肺康復(fù)減輕COPD 穩(wěn)定期患者焦慮、抑郁情緒的可能機(jī)制有：（1）肺康復(fù)可提高患者信心。心理行為干預(yù)為肺康復(fù)策略的有機(jī)組成之一，可使患者正確認(rèn)知疾病，減輕對疾病的恐懼［11］，提高治療依從性，加強(qiáng)自我管理，順利實施康復(fù)計劃；（2）肺康復(fù)可改善患者生活質(zhì)量。呼吸困難是患者對疾病產(chǎn)生恐懼的主要因素，與運(yùn)動耐力互相影響，是評價患者生活質(zhì)量的主要構(gòu)成。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組觀察結(jié)束時較觀察前MMRC 明顯降低，6MWD 顯著升高，提示肺康復(fù)可通過運(yùn)動療法、呼吸肌鍛煉等措施明顯減輕患者呼吸困難癥狀，提高患者運(yùn)動耐力，并結(jié)合家庭、社會支持，改善患者生活質(zhì)量。（3）肺康復(fù)可綜合改善患者預(yù)后。COPD 穩(wěn)定期患者對疾病預(yù)后的不良預(yù)期是其對病情產(chǎn)生不確定感的主要誘因。FEV1%pred是評價COPD 患者肺功能的主要指標(biāo)，既往也多以其對患者預(yù)后進(jìn)行評估，但隨著近年來研究進(jìn)展，認(rèn)為可對患者肺功能、臨床癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)、運(yùn)動耐力進(jìn)行綜合評估的BODE指數(shù)更能反映患者預(yù)后［12］。本研究數(shù)據(jù)顯示，對照組觀察結(jié)束時BODE指數(shù)4個指標(biāo)均較觀察前輕度下降，表明規(guī)律化的藥物治療難以抑制病情進(jìn)展，觀察組觀察結(jié)束時肺功能較觀察期輕度下降，而BODE 指數(shù)其他3個指標(biāo)均較觀察前明顯提高，提示肺康復(fù)可通過減輕呼吸困難程度，提高運(yùn)動耐力，改善營養(yǎng)狀態(tài)而綜合改善患者預(yù)后。

總之，肺康復(fù)可綜合改善COPD 穩(wěn)定期患者預(yù)后，減輕焦慮、抑郁情緒，建議臨床納入常規(guī)管理策略。

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