黨 帥

河南南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽 473009

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在腦血管疾病中是一種高發(fā)病率和高致殘率的疾病，占腦血管疾病的10%～30%［1］，如何降低高血壓腦出血的病死率和致殘率一直是神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生探索的重點(diǎn)。近幾年隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，軟通道微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生所接受，因?yàn)橄鄬?duì)于開顱血腫清除術(shù)來說，微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快以及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院都在廣泛開展軟通道微創(chuàng)術(shù)。然而一些文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)術(shù)后可有10%左右發(fā)生再出血［2］，再出血的發(fā)生是導(dǎo)致術(shù)后死亡的主要原因之一［3］，也是導(dǎo)致治療成敗的關(guān)鍵因素。無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀不僅可以監(jiān)測(cè)腦出血患者腦水腫的動(dòng)態(tài)變化，而且對(duì)再出血的早期診斷也具有有積極的指導(dǎo)意義。2012-01—2014-05 我院神經(jīng)外科使用無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀對(duì)246例腦出血患者的綜合擾動(dòng)系數(shù)（perturbative index，PI）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，旨在探討微創(chuàng)血腫清除術(shù)后應(yīng)用無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀對(duì)再出血患者早期診斷的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2012-0l—2014-05軟通道微創(chuàng)術(shù)治療HICH 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類腦血管病診斷要點(diǎn)明確診斷［4］；（2）均有高血壓史；（3）經(jīng)頭顱CT 或MRI診斷為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；（4）臨床排除嚴(yán)重的肝、腎功能障礙、消化性潰病及凝血功能障礙者；（5）除去導(dǎo)致腦出血的其他原因，如顱腦損傷、煙霧病、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦腫瘤卒中出血、抗凝治療后腦出血以及腦室出血等。最終入選患者246例，微創(chuàng)術(shù)后未再出血211例，男115例，女96例；年齡43～72歲；微創(chuàng)治療后再出血35例，為再出血組，男23例，女12例；平均年齡（57±10．6）歲；均有高血壓史3～15a，平均5．2a。

1．2 臨床表現(xiàn) 患者入院距發(fā)病時(shí)間1～48h。出血部位：基底節(jié)區(qū)出血180例，腦葉出血66，其中額葉10例，顳葉24例，頂葉20例，枕葉12例。入院時(shí)依據(jù)金谷春的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情分級(jí)：Ⅱ級(jí)86例，Ⅲ級(jí)114例，Ⅳ級(jí)30例，Ⅴ級(jí)16例。血腫量（按多田氏公式計(jì)算）30～80mL，平均（44．9±14．5）mL。其中血腫量30mL 85例，＞30～50mL 130例，＞50～80mL 36例。入院6～24h內(nèi)完成手術(shù)，其中6～12 h內(nèi)189例，＞12～24h57例，入院后脫水降顱壓以20%甘露醇125mL靜脈推注，q6h，同時(shí)抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)級(jí)支持對(duì)癥等治療。

1．3 治療方法 所有病例均采用局部麻醉，根據(jù)CT 片影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行定位，依據(jù)血腫的部位、大小和形狀確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)后計(jì)算穿刺深度。確定穿刺點(diǎn)處頭皮作一0．5cm 的小切口，用手錐穿透顱骨及硬腦膜，將帶有穿刺針芯的硅膠引流管緩慢進(jìn)入顱內(nèi)，有落空感后將針芯退出?；爻槌鲅鹤C實(shí)引流管在血腫腔內(nèi)，將針芯重新放入引流管內(nèi)。根據(jù)術(shù)前確定的穿刺路徑及穿刺深度，將引流管沿穿刺路徑繼續(xù)緩慢推進(jìn)，頭端距血腫腔中心靶點(diǎn)處時(shí)退出針芯，緩慢抽吸積血（相當(dāng)于出血量的1／3～2／3）后，將引流管接上三通閥及引流袋。每日通過三通閥向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2次，3萬～5萬U／次，閉管2～3h后開放，保留引流管至CT 顯示血腫消失或血腫總清除率達(dá)到出血總量的3／4，即可拔除引流管。拔管后頭皮縫合，防止顱內(nèi)感染。術(shù)后常規(guī)脫水降低腦水腫、穩(wěn)定血壓、防治并發(fā)癥等治療［5］。

1．4 監(jiān)護(hù)儀及使用方法 應(yīng)用BORN-BE 無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀（重慶市博恩科技有限公司），按照《BORN-BE無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀臨床指南》操作。首先確定電極位置，測(cè)量電極分別在患者頭部左右兩側(cè)，額部電極位置在眉正中上2 cm 處，枕部電極在乳突與枕骨粗隆連線中點(diǎn)。然后用75%醫(yī)用酒精在電極安放處脫脂消毒2次，再在電極片的中心涂上專用液，將電極片平穩(wěn)牢靠地粘貼在皮膚表面，前額部2個(gè)，后枕部1個(gè)。所有入選患者從手術(shù)后當(dāng)天開始監(jiān)測(cè)，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)7d，監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，監(jiān)測(cè)值為綜合擾動(dòng)系數(shù)，將監(jiān)測(cè)值連接成圖表表示動(dòng)態(tài)變化過程。

1．5 再出血的診斷 患者在微創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)加重、血壓突然升高、大汗淋漓、頭痛、嘔吐重又出現(xiàn)或加重，偏癱加重，意識(shí)障礙加深等；新鮮出血導(dǎo)致引流管堵塞，不再有陳舊血流出；患者雙側(cè)瞳孔不等大，尤其出現(xiàn)手術(shù)側(cè)瞳孔散大等癥狀；出現(xiàn)以上情況即認(rèn)定為再出血的征兆，應(yīng)立即行頭顱CT檢查明確診斷。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料用SPSS 14．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，樣本均數(shù)間比較用u檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 再出血 腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血35例，發(fā)生率14．23%（35／246）。文獻(xiàn)報(bào)道［6］，再出血的第1個(gè)高峰出現(xiàn)在術(shù)后24h內(nèi)，本組術(shù)后24h內(nèi)再出血15例（42．86%，15／35）；第二個(gè)高峰出現(xiàn)在術(shù)后1～7d，再出血20例（57．14%，20／35），其中1～3d再出血9例，3～5d再出血6例，5～7d再出血5例。

2．2 腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后綜合擾動(dòng)系數(shù)變化 未再出血組1d內(nèi)表現(xiàn)為腦出血患側(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)低于健側(cè)，隨著病程進(jìn)展則表現(xiàn)3d時(shí)患側(cè)高于健側(cè)，5d時(shí)兩側(cè)接近，7d時(shí)兩側(cè)基本正常。而再出血組患者綜合擾動(dòng)系數(shù)突然明顯低于健側(cè)，與出血前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），不符合微創(chuàng)穿刺術(shù)后未再出血組的綜合擾動(dòng)系數(shù)動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。未再出血組病程1、3、5d時(shí)患側(cè)與健側(cè)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；病程第7天時(shí)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。再出血組第1、3、5、7天時(shí)患側(cè)出血前后30 min綜合擾動(dòng)系數(shù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

表1 未再出血組患者隨病程綜合擾動(dòng)系數(shù)動(dòng)態(tài)變化結(jié)果 （±s）

表1 未再出血組患者隨病程綜合擾動(dòng)系數(shù)動(dòng)態(tài)變化結(jié)果 （±s）

注：患側(cè)與健側(cè)比較，1）P＜0．01，2）P＜0．05

組別n 0～1d 1～3d 3～5d 5～7d患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè)未再出血組 211 6．5±0．321） 7．4±0．31 9．5±0．351） 8．9±0．25 8．8±0．351） 8．4±0．38 8．4±0．452）8．3±0．35

表2 再出血組出血前后30min患側(cè)擾動(dòng)系數(shù)變化比較（±s）

表2 再出血組出血前后30min患側(cè)擾動(dòng)系數(shù)變化比較（±s）

注：患側(cè)PI值比較，1）P＜0．01

出血時(shí)間 再出血 出血前30min PI值出血后30min PI值0～1d 15 6．5±0．361）6．1±0．35 1～3d 9 9．7±0．351） 7．2±0．38 3～5d 6 8．8±0．351） 8．0±0．32 5～7d 5 8．2±0．651）7．0±0．42

3 討論

高血壓腦出血嚴(yán)重危害人類健康，腦疝形成是病死率和致殘率增高的主要原因。腦疝形成主要來自于血腫體積、部位以及血腫周圍繼發(fā)的腦組織水腫。微創(chuàng)穿刺術(shù)后由于血腫減少，腦水腫明顯減輕，顱內(nèi)占位效應(yīng)不足以導(dǎo)致腦疝形成，但如果術(shù)后再出血將導(dǎo)致血腫量再次增加，血腫的擴(kuò)大和隨之腦水腫形成的占位效應(yīng)同樣可以導(dǎo)致腦疝形成。因此，及時(shí)準(zhǔn)確判斷術(shù)后血腫和周圍水腫的動(dòng)態(tài)變化，正確鑒別腦出血的血腫和水腫，關(guān)系到微創(chuàng)術(shù)后再出血患者搶救的成敗。

目前，腦水腫和腦血腫的檢測(cè)手段有無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種。無創(chuàng)檢查主要行頭顱CT 及MRI檢查，雖然可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腦出血的血腫量和腦水腫的范圍，但不能對(duì)危重患者進(jìn)行床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，不能及時(shí)了解顱內(nèi)壓變化。有創(chuàng)檢查主要通過硬膜外放置探頭測(cè)定顱內(nèi)壓，雖然可做到及時(shí)了解顱內(nèi)壓變化情況，但并不能區(qū)分腦出血血腫或腦水腫的變化。因此，上兩種方法對(duì)再出血血腫的變化監(jiān)測(cè)還缺乏動(dòng)態(tài)和準(zhǔn)確的手段。

BORN BE 無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀運(yùn)用“生物電磁場(chǎng)”理論、“異物擾動(dòng)”原理和“阻抗成像”技術(shù)研究而成［7］。擾動(dòng)系數(shù)是BORN BE無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)腦水腫的主要技術(shù)參數(shù)。正常人的擾動(dòng)系數(shù)值通常在7．0左右，絕大多數(shù)在6．0～9．0，左右兩側(cè)大腦半球的綜合擾動(dòng)系數(shù)基本相等，兩側(cè)差值＜0．3。研究顯示，擾動(dòng)系數(shù)對(duì)位于基底節(jié)區(qū)的血腫以及血腫體積＞20mL 者檢測(cè)陽性率高，而＜20mL 者相對(duì)較低?？傮w檢測(cè)陽性率73．1%，這與檢測(cè)方法的局限性有關(guān)［8］。綜合擾動(dòng)系數(shù)降低提示有顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血，升高則提示腦水腫形成或加重［9-10］。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后未再出血患者1d內(nèi)表現(xiàn)為腦出血患側(cè)綜合擾動(dòng)系數(shù)低于健側(cè)，隨著病程推移則呈現(xiàn)3d時(shí)患側(cè)高于健側(cè)，5d時(shí)兩側(cè)接近，7d時(shí)兩側(cè)基本正常，與李國(guó)泰等［11］報(bào)告一致。而微創(chuàng)術(shù)后再出血患者表現(xiàn)為出血前后綜合擾動(dòng)系數(shù)突然降低，不符合上述病程變化規(guī)律，可作為顱內(nèi)再出血的預(yù)警指標(biāo)。

綜上所述，無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀能敏感、動(dòng)態(tài)反映腦出血和腦水腫的變化，能做到床邊監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血，雖檢測(cè)方法有一定局限性，還遠(yuǎn)不能替代大型高精度儀器，如CT 和MRI檢查，但可作為CT 或MRI等影像學(xué)檢查的重要補(bǔ)充，對(duì)微創(chuàng)術(shù)后患者的監(jiān)測(cè)和治療有積極作用。

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