張莉宏 關(guān)勝男 高桂蓮 彭永光

河北遷西縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遷西 064300

目前，大量高血壓腦出血的治療方案以手術(shù)為主，其中 微創(chuàng)術(shù)以其操作簡(jiǎn)單、損傷小、經(jīng)濟(jì)有效等優(yōu)勢(shì)被更多的應(yīng)用于臨床。術(shù)后置管期間需注入尿激酶并閉管，定時(shí)開(kāi)管，開(kāi)閉管前后顱內(nèi)壓及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。本研究旨在分析其變化趨勢(shì)，并探討閉管時(shí)間與引流效果的相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床實(shí)際操作。

1 對(duì)象與方法

1．1 一般資料 收集2010-02—2012-01我院神經(jīng)科行額部入路錐顱血腫清除術(shù)［1］的高血壓腦出血患者65例，男35例，女30例；年齡39～79歲，平均（50±14．3）歲；2型糖尿病患者10例，冠心病患者2例，均有高血壓史，均為發(fā)病后24 h內(nèi)經(jīng)頭CT 證實(shí)為一側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（破入腦室系統(tǒng)者35例），按多田氏公式計(jì)算，出血量在30～50mL。

1．2 入組標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對(duì)象均為首次發(fā)病24h以內(nèi)；經(jīng)頭CT 證實(shí)為幕上腦出血；雙側(cè)顳窗透聲良好，經(jīng)頭MRA、頸部血管彩超證實(shí)無(wú)顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄及明顯血管畸形者。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心血管功能障礙者（心功能≥Ⅲ級(jí)、嚴(yán)重心律失常、血壓≤90／60mmHg）；嚴(yán)重肺功能障礙（PO2＜60mmHg，PCO2＞60mmHg）；嚴(yán)重腎功能障礙（肌酐＞177 mmol／L）；經(jīng)頭CT 證實(shí)術(shù)后持續(xù)或反復(fù)顱內(nèi)出血及昏迷評(píng)分＜5分者；病因已明確的由腫瘤、外傷、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病引起的腦出血及腦梗死后出血轉(zhuǎn)換的患者。

1．4 TCD 檢查 所有患者于入院后6h內(nèi)行經(jīng)額部入路微創(chuàng)錐顱血腫抽吸引流術(shù)［1］（未破入腦室者，需另行側(cè)腦室置管、監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓），術(shù)前鎮(zhèn)靜，術(shù)中置管，外接引流瓶，經(jīng)三通連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（廣東寶萊特公司M-69型多功能顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀），即顯示ICP值、血壓值，動(dòng)態(tài)獲取顱內(nèi)壓、平均動(dòng)脈壓（MAP）。置管后q12h向血腫腔內(nèi)注入尿激酶5萬(wàn)U 后閉管，并隨機(jī)分為2組，一組為閉管1h后開(kāi)放引流，另一組為2h后開(kāi)放引流。術(shù)后第1 天上午由1 名專職醫(yī)師應(yīng)用TCD 診斷儀（美國(guó)維迪公司生產(chǎn)的SONARA／tek），采用2兆脈沖式探頭，行雙側(cè)MCA 的M1段（深度在45～60mm，取樣容積為10mm）檢查，監(jiān)測(cè)閉管前、閉管后0．5h、1h、2 h、開(kāi)管后0．5h、1h、2h雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）血流參數(shù)的變化并記錄血壓、顱內(nèi)壓值，TCD 記錄參數(shù)有：Vs、Vd、Vm、PI。

1．5 ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 正常ICP＜15mmHg；輕度增高15．75～20．025mmHg；中度增高20．1～41．475mmHg；重度增高＞41．475mmHg。

1．6 拔管標(biāo)準(zhǔn) 每個(gè)患者術(shù)后置管期間每天常規(guī)行頭CT檢查，殘余血量少于5mL 者即可拔除顱內(nèi)引流管。平均置管時(shí)間為3～7d。其中57例完成所有監(jiān)測(cè)，8例因持續(xù)出血、再出血或合并腦梗死后而退出。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，2組各時(shí)間點(diǎn)參數(shù)比較采用F檢驗(yàn)。病變側(cè)與非病變側(cè)參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 閉管前后TCD 參數(shù)變化比較 每次閉管后雙側(cè)血流速度均呈逐漸下降趨勢(shì)，PI逐漸升高、血壓逐漸升高、顱內(nèi)壓逐漸升高（與閉管時(shí)間正相關(guān)），以Vd、PI最明顯，較閉管前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．01）；開(kāi)管后Vd、PI、顱內(nèi)壓迅速下降，于0．5h即可達(dá)相對(duì)穩(wěn)定趨勢(shì)，血壓迅速下降，與閉管時(shí)相比有顯著差異（P＜0．05），于1h后可達(dá)相對(duì)穩(wěn)定水平；閉管1h組與2h組Vd、PI的下降比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 57例腦出血患者閉管前后TCD 監(jiān)測(cè)Vs、Vd的動(dòng)態(tài)變化 （±s）

表1 57例腦出血患者閉管前后TCD 監(jiān)測(cè)Vs、Vd的動(dòng)態(tài)變化 （±s）

監(jiān)測(cè)時(shí)間n Vs（cm／s）Vd（cm／s）病側(cè) 健側(cè) 病側(cè) 健側(cè)閉管前 57 102．97±12．89 101．85±10．07 43．36±12．13 43．07±10．07閉管后0．5h 57 97．65±20．15 98．09±19．98 41．01±17．98 42．99±11．05閉管后1h 57 96．89±23．37 96．01±20．01 38．74±16．85 39．03±9．07閉管后2h 30 94．89±23．37 95．73±19．09 34．55±10．89 37．79±8．97開(kāi)管后0．5h 57 99．54±36．70 98．05±20．76 43．69±16．07 40．68±10．13開(kāi)管后1h 57 104．01±14．10 102．09±10．98 44．01±10．10 43．36±13．07開(kāi)管后2h 57 103．99±13．90 101．79±9．78 43．98±11．10 4 3．01±9．87

表2 57例腦出血患者閉管前后TCD 監(jiān)測(cè)Vm、PI、ICP的動(dòng)態(tài)變化 （±s）

表2 57例腦出血患者閉管前后TCD 監(jiān)測(cè)Vm、PI、ICP的動(dòng)態(tài)變化 （±s）

監(jiān)測(cè)時(shí)間n Vm（cm／s）PI病側(cè) 健側(cè) 病側(cè) 健側(cè)ICP閉管前 57 61．05±10．98 60．69±15．30 1．05±0．27 1．05±0．30 15．36±11．86閉管后0．5h 57 58．11±18．75 59．33±10．11 1．06±0．35 1．06±0．05 19．36±2．87閉管后1h 57 57．03±16．35 57．98±11．03 1．09±0．21 1．08±0．30 20．75±12．07閉管后2h 30 54．58±16．24 55．97±9．09 1．15±0．35 1．10±0．16 23．92±3．18開(kāi)管后0．5h 57 59．89±19．01 58．20±3．07 1．07±0．25 1．08±0．13 18．78±2．32開(kāi)管后1h 57 62．37±17．31 61．07±15．30 1．04±0．18 1．06±0．28 15．78±2．32開(kāi)管后2h 57 62．76±15．25 59．79±12．35 1．04±0．20 1．05±0．10 15．76±1．09

2．2 出血側(cè)與健側(cè)血流參數(shù)比較 與出血側(cè)相比，健側(cè)Vd、PI搏動(dòng)幅度＜患側(cè)（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

2．3 閉管1h組與2h組引流效果比較 不同閉管時(shí)間對(duì)引流效果的影響尿激酶注入后閉管1h后開(kāi)管組與閉管2h后開(kāi)管組相比，其留置顱內(nèi)引流管時(shí)間、拔管時(shí)顱內(nèi)殘留血腫量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表4。

表3 出血側(cè)與健側(cè)血流參數(shù)比較 （±s）

表3 出血側(cè)與健側(cè)血流參數(shù)比較 （±s）

組別 Vs（cm／s） Vd（cm／s） Vm（cm／s）PI病側(cè) 99．98±20．64 41．33±13．58 59．39±16．27 1．071±0．25健側(cè) 99．08±15．82 41．41±10．31 59．00±10．88 1．067±0．19

表4 閉管1h組與2h組引流效果比較 （±s）

表4 閉管1h組與2h組引流效果比較 （±s）

組別 n 留置引流管時(shí)間（d）閉管時(shí)顱內(nèi)殘留血腫量（mL）閉管1h組27 5±2 3±2閉管2h組30 5±2 3±2

3 結(jié)論

大量腦出血急性期，關(guān)鍵是要依據(jù)病情決定是否需盡早行手術(shù)治療以減輕其占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓，但同時(shí)亦需要保證腦灌注壓，最大程度的減輕腦水腫及腦組織缺氧，保護(hù)腦功能。故需監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)以了解其變化規(guī)律。近年來(lái)，微創(chuàng)錐顱術(shù)以其操作簡(jiǎn)單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、副損傷小、可迅速減輕血腫占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓而更多的應(yīng)用于臨床。微創(chuàng)術(shù)后血腫腔內(nèi)需置入引流管，并定時(shí)注入尿激酶增加引流效果，因此，注入藥物后、閉管前后其顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，顱內(nèi)壓、腦灌注壓等亦發(fā)生變化，監(jiān)測(cè)其變化規(guī)律及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義成為關(guān)注重點(diǎn)。既往相關(guān)資料不多，而本研究即以基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，根據(jù)大腦中動(dòng)脈（MCA）是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，基本反映了頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)幕上血流狀況，故將其作為腦血流監(jiān)測(cè)的靶血管。而TCD 檢測(cè)則以其具有操作的可重復(fù)性、實(shí)時(shí)、連續(xù)、無(wú)創(chuàng)、方便等優(yōu)點(diǎn)被作為最佳方法。

目前，TCD 作為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)已廣泛的應(yīng)用于腦血流監(jiān)測(cè)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，腦血流頻譜及搏動(dòng)指數(shù)為最重要的評(píng)估指標(biāo)。當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，搏動(dòng)指數(shù)亦升高，隨顱內(nèi)壓下降，搏動(dòng)指數(shù)亦逐漸恢復(fù)正常。因此，顱內(nèi)壓與搏動(dòng)指數(shù)之間有著很好的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)高達(dá)0．820～0．938［2］，在一定范圍內(nèi)，通過(guò)搏動(dòng)指數(shù)計(jì)算的顱內(nèi)壓與直接測(cè)量的顱內(nèi)壓之間相差僅為2．5。既往研究發(fā)現(xiàn)，TCD 參數(shù)中以Vd、PI與ICP、CPP的相關(guān)系數(shù)最大，為較敏感指標(biāo)［3］，在腦出血后，TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血流參數(shù)變化中，以Vd下降為主，PI明顯升高，患側(cè)血流參數(shù)變化更明顯，即腦出血急性期存在廣泛的腦血流量下降和血流阻力增加［4］。在本研究中發(fā)現(xiàn)：每次開(kāi)、閉管均影響了血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及顱內(nèi)壓、血壓。經(jīng)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)：每次閉管后其雙側(cè)MCA 的血流速度均呈逐漸下降趨勢(shì)，PI則逐漸升高、血壓逐漸升高、顱內(nèi)壓逐漸升高（與閉管時(shí)間正相關(guān)），以Vd、PI最明顯，開(kāi)管后Vd、PI、顱內(nèi)壓迅速下降，于半h即可達(dá)相對(duì)穩(wěn)定趨勢(shì)，血壓亦逐漸下降，于1h后可達(dá)相對(duì)穩(wěn)定水平。這與既往研究結(jié)果（非微創(chuàng)手術(shù)的）相吻合，再次印證了TCD 檢測(cè)的可靠性、血流參數(shù)變化與顱內(nèi)壓的相關(guān)性。并且印證了微創(chuàng)置管后，人為有效地降低了顱內(nèi)壓，而每次開(kāi)、閉管則均對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及顱內(nèi)壓等有影響，且顱內(nèi)壓變化，亦會(huì)引起血壓及心率的搏動(dòng)。出血側(cè)血流參數(shù)變化較大，既往研究認(rèn)為主要與其局部血腫、血腫周?chē)[占位效應(yīng)有關(guān)［4］，而本研究則認(rèn)為亦與錐顱引流術(shù)后及開(kāi)閉管后瞬間改變血腫腔內(nèi)壓力、血流參數(shù)，并隨之改變?nèi)X血流參數(shù)、顱內(nèi)壓力有關(guān)。與出血側(cè)相比，健側(cè)Vd、PI搏動(dòng)幅度相對(duì)小于出血側(cè)，故可更好反映某一時(shí)間點(diǎn)的全腦血流情況及顱內(nèi)壓情況。

本研究中還發(fā)現(xiàn)閉管1h組與2h組Vd、PI的下降差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；由此得到提示：TCD 監(jiān)測(cè)的參數(shù)對(duì)反映某一時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值是準(zhǔn)確的，但不能以點(diǎn)蓋面，不能代表全天顱內(nèi)血流參數(shù)及顱內(nèi)壓等，這也是TCD 監(jiān)測(cè)的缺點(diǎn)。

本文發(fā)現(xiàn)，尿激酶注入后閉管1h后開(kāi)管組與閉管2h后開(kāi)管組相比，其對(duì)留置顱內(nèi)引流管時(shí)間、拔管時(shí)顱內(nèi)殘留血腫量無(wú)明顯影響。故給臨床治療提供信息：既然隨閉管時(shí)間延長(zhǎng)而影響其血壓、心率、顱內(nèi)壓的變化，有可能加重局部腦水腫或再出血的風(fēng)險(xiǎn)，則臨床操作時(shí)可以閉管1h后即開(kāi)管，以避免上述風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，本研究尚存在許多局限性，如許多腦出血患者因顳窗不佳而不能入組，入組后不同患者、不同時(shí)間存在體溫、血壓等差異亦對(duì)TCD 監(jiān)測(cè)結(jié)果有影響，對(duì)不同閉管時(shí)間的患者近期功能恢復(fù)及長(zhǎng)期的預(yù)后如致殘率、生活質(zhì)量等研究尚不夠等。

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