劉 琴 周海云 方 巖

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科 商丘 476000

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，指由于多種原因導致腦組織血液循環(huán)障礙，使相應腦組織缺血、缺氧壞死，從而表現(xiàn)出神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，臨床發(fā)病率較高，有很高的致殘率、致死率［1］。急性腦梗死病灶由中央壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，缺血半暗帶區(qū)尚有部分存活的神經(jīng)細胞，挽救缺血半暗帶的關鍵是超早期溶栓治療，尿激酶仍是目前基層醫(yī)院神經(jīng)內科常用的溶栓藥物。

1 資料與方法

1．1 一般資料 病例來源于2010-01—2013-12商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內科急性腦梗死住院患者136例，診斷符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》［2］。136例患者隨機分為溶栓治療組68例，男35例，女33例；年齡33～75歲；對照組68例，男36例，女32例；年齡32～75歲。2組年齡、性別、發(fā)病時間、神經(jīng)功能缺損評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 入選標準 （1）年齡18～80歲；（2）臨床明確診斷急性缺血性卒中，并造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS＞4 分）；（3）神經(jīng)功能缺損的癥狀、體征持續(xù)存在0．5～4．5h（因凝血功能、血常規(guī)、電解質等檢查需1h，尿激酶靜脈輸注時間需30min），且靜脈用藥前無改善；（4）頭顱CT 無本次責任梗死病灶影像學改變；（5）患者或家屬充分了解溶栓治療的風險及獲益情況，并簽署溶栓治療知情同意書。排除標準：（1）既往有顱內出血、動靜脈畸形或動脈瘤史；（2）3個月內有顱內手術、頭部外傷或卒中史；（3）3周內有消化道、泌尿系等內臟器官活動性出血史，2周內有外科手術史；（4）1周內進行過腰椎穿刺或動脈穿刺；（5）血小板計數(shù)＜100×109個／L，卒中發(fā)作前48h內應用肝素或其他抗凝藥物者；（6）血糖＜2．7 mmol／L或＞16．6mmol／L；血壓：收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg；（7）伴明確癲癇發(fā)作。

1．3 治療方法 2組均在治療前和治療后24h、1周、2周采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分（NIHSS）作為評價指標，進行神經(jīng)功能缺損評分。治療組使用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）靜脈溶栓治療，總劑量100萬～150萬U，加入生理鹽水100mL中持續(xù)靜滴30min，24h內給予心電監(jiān)護、吸氧，測血壓、血糖、體溫、心率等，q2h，觀察其意識、言語、癱瘓肢體肌力等情況，但不給予抗凝、抗血小板治療，其余治療措施同對照組。溶栓治療24h后經(jīng)頭顱CT 復查未見出血后給予抗血小板聚集治療。對照組給予脫水降顱壓、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、活血化瘀、腦保護劑、腦細胞活化劑等常規(guī)治療。

1．4 療效標準 療效評定參照1995年第4屆全國腦血管病會議修訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》［3］?；局斡号R床癥狀、體征恢復基本正常，生活自理；顯效：臨床癥狀較治療前明顯改善；有效：臨床癥狀有改善，較治療前不明顯；無效：癥狀、體征無變化或惡化。總有效率＝（基本治愈＋顯效＋有效）／總例數(shù)×100%。同時記錄不良反應。

1．5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17．0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組治療前后NIHSS評分比較 2組治療前神經(jīng)功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療后2組神經(jīng)功能缺損評分與治療前相比均顯著好轉（P＜0．01），治療組在加入尿激酶24h、1周和2周后神經(jīng)功能改善均顯著優(yōu)于對照組（P＜0．01）。見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 （±s）

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0．01；與對照組比較，△P＜0．01

組別 治療前 治療后24h 治療后1周 治療后2周治療組 12．93±3．60 7．10±3．64＊△4．93±3．35＊△4．18±3．39＊△對照組 12．81±3．65 10．57±3．54＊ 8．85±3．53＊ 7．91±3．48＊

2．2 2組臨床療效評價 2組治療前及治療后2周進行神經(jīng)功能缺損評價，臨床療效比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2．3 不良反應 治療組：腦出血（2例為梗死后出血，1例為遠隔部位出血）3例（4．41%），牙齦出血1例（1．47%），皮下出血2例（2．94%），胃腸道出血（1例為痔瘡復發(fā)出血）3例（4．41%），泌尿系出血（不排除留置尿管致尿路損傷所致）1例（1．47%），未見其他不良反應。對照組：腦出血（均為梗死后出血）2例（2．94%），牙齦出血1例（1．47%），鼻出血（不排除吸氧致鼻黏膜干燥所致）1例（1．47%），皮下出血1例（1．47%），胃腸道出血2例（2．94%）。組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療前后2組血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能等檢查均無明顯改變。

3 討論

目前，急性腦梗死以其高發(fā)病率和高致殘率成為世界范圍內的難題，腦組織對缺血、缺氧性損害非常敏感，如果腦組織供血完全中斷，30s可出現(xiàn)腦代謝改變，1～2min神經(jīng)細胞功能活動停止，＞5min就會造成嚴重的不可逆損傷。靜脈溶栓治療的目的是盡快溶解血栓，恢復缺血半暗帶區(qū)腦組織的血流灌注，搶救處于可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細胞，從而使該區(qū)域的神經(jīng)功能得到改善，最大限度地降低患者的病死率和致殘率［5］。尿激酶能直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶不僅能降解纖維蛋白凝塊，也能降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。

急性腦梗死在溶栓時間窗內治療的有效性已得到證實［6］。尿激酶靜脈溶栓治療雖然能顯著提高超早期腦梗死患者的臨床有效率，但因大多數(shù)患者就診時發(fā)病時間已超過6h，或接診醫(yī)生未能及時正確診斷而失去溶栓機會。為使患者盡早得到有效治療，從早期溶栓中獲益，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應對欠發(fā)達地區(qū)加強腦卒中防治知識教育，加大宣傳“時間就是大腦、時間就是生命”的力度，普及全民尤其高危人群識別早期腦卒中的癥狀，建立綠色通道。隨著1950 年北愛爾蘭的Adams報告了有組織的卒中服務模式［7］，我國各級醫(yī)院都在成立卒中單元及溶栓治療組，基層醫(yī)院也正緊跟步伐，提高醫(yī)生診治早期腦卒中的水平，爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷，為溶栓治療贏得盡可能多的時間，也可以聯(lián)合動靜脈溶栓，以便獲得更好的臨床效果［8］。

本文結果表明，尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死可顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，療效確定，價格便宜，操作簡單，患者痛苦小，不良反應少，容易在基層醫(yī)院推廣應用，有著較好的臨床應用前景。

［1］秦勇．依達拉奉聯(lián)合低分子肝素治療急性腦梗死療效觀察［J］．河北醫(yī)科大學學報，2008，29（3）：408-409．

［2］中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會．各類腦血管疾病診斷標準［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-381．

［3］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，腦血管病學組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性卒中診治指南2010［J］．中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-151．

［4］中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：383-384．

［5］Donnan GA，Howells DW，Markus R．et al．Can the time window for administration of thrombolytics in stroke be increased［J］．CNS Drugs，2003，17（14）：995-1 011．

［6］梁志忠，利玉歡，李飛，等．急性腦梗死溶栓治療近遠期療效及影響因素分析［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012，11（7）：717-721．

［7］王擁軍，馬銳華．卒中單元［M］．北京：科學技術文獻出版社，2001：120．

［8］Emst R，Pancioli A，Tomsick T，et al．Combined intravenous and intra-arterial recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke［J］．Stroke，2000，31（11）：2 552-2 557．