李良玉 劉建軍 王崇智

河南商丘市第四人民醫(yī)院內(nèi)科 商丘 476100

腦梗死（cerebral infarction，CI）是指局部腦組織應(yīng)血液循環(huán)障礙、缺氧、缺血而發(fā)生的軟化壞死［1］，而急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）占全部腦卒中的70%左 右，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，具有較高的致殘及致死率，給社會家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)［2］。隨著診療水平的不斷提高，ACI的治療取得一定的進(jìn)展，依達(dá)拉奉作為一種效果優(yōu)越的新型自由基清除劑已被臨床廣泛使用［3］，丁苯酞通過作用于腦缺血病理的多個環(huán)節(jié)達(dá)到治療作用［4］，2002年進(jìn)行的丁苯酞軟膠囊治療急性腦梗死多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，丁苯酞對缺血性卒中急性期患者安全有效［5-6］。本文旨在觀察丁苯酞軟膠囊聯(lián)合依達(dá)拉奉注射液治療急性腦梗死的療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013-03—2014-04我院收治的ACI患者60例，均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，并經(jīng)顱腦CT 或磁共振（MRI）證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)??；（2）發(fā)病時間在48h內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死；（3）年齡45～75歲；（4）有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分6～25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有卒中病史；（2）重度的意識障礙；（3）吞咽障礙者；（4）有出血性傾向疾?。唬?）有明顯的肝、腎或心功能衰竭，腫瘤，嚴(yán)重的全身感染或發(fā)病前4周內(nèi)有外科手術(shù)和創(chuàng)傷史以及自身免疫性疾病患者；（6）近3個月心肌梗死、周圍血管閉塞性疾病，服用炎癥抑制藥物、免疫抑制劑及（或）類激素者。入選患者隨機(jī)分為：（1）依達(dá)拉奉組30例，男21例，女9例；年齡45～74歲，平均54．2歲；病程5～28時h，平均8．7h。伴高血壓26例，糖尿病10例，冠心病9例，高脂血癥16例；梗死部位：顳頂葉12例，額頂葉9例，基底節(jié)區(qū)9例；NIHSS評分6～24分，平均（15．48±3．57）分。（2）聯(lián)合治療組30例，男19例，女11例；年齡47～74歲，平均55．6歲；病程4～29h，平均9．3h；伴高血壓25例，糖尿病11例，冠心病10例，高脂血癥18例；梗死部位：顳頂葉11例，額頂10例，基底節(jié)區(qū)9例；NIHSS評分7～25 分，平均（15．39±3．66）分。各組患者性別、年齡、病程、神經(jīng)功能缺損評分、合并疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療方法：2組均予吸氧，常規(guī)口服他汀類藥物、腸溶阿司匹林，適度調(diào)控血壓，并給予改善血液循環(huán)、腦保護(hù)治療，根據(jù)不同患者病情酌情脫水，血糖高者給予胰島素或口服降糖藥積極控制血糖等相同的基礎(chǔ)治療。依達(dá)拉奉組靜滴依達(dá)拉奉注射液（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20080056）30mg＋生理鹽水150mL，2次／d，連用14 d；聯(lián)合治療組給予丁苯酞軟膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20050299），空腹口服，2粒（0．2g）／次，3次／d，靜滴依達(dá)拉奉注射液30mg＋生理鹽水150mL，2次／d，均連續(xù)用14d。

1．2．2 觀察指標(biāo)：①影像學(xué)指標(biāo)：由于ACI發(fā)病早期影像不能充分顯示實(shí)際梗死范圍大小，所以本研究于發(fā)病后24～48 h及治療第15天分別行顱腦MRI檢查，根據(jù)顱腦MRI檢查測量計(jì)算其梗死灶體積，采用多田公式：血腫量＝1／2×A×B×C（A：血腫最大層面的血腫長度；B：血腫最大層面的血腫寬度；C：總血腫層面高度）。②2 組分別于治療前及治療第15天進(jìn)行NIHSS評分。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件包處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年全國第4屆腦血管病會議制定的神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［8］：基本治愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少18%以內(nèi)；惡化：神經(jīng)功能缺損評分增加18%以上。顯效＝基本治愈＋顯著進(jìn)步。

2 結(jié)果

2．1 2組CI體積比較 入院時2組CI體積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；治療第15天時，聯(lián)合治療組CI體積顯著小于依達(dá)拉奉組（P＜0．01）。見表1。

2．2 2組NIHSS評分比較 入院時2組NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；2 組治療第15 天NIHSS評分與治療前比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；2組治療后第15天NIHSS評分比較，聯(lián)合治療組明顯低于依達(dá)拉奉組（P＜0．05）。見表1。

表1 2組間入院時、治療第14dCI體積及NIHSS評分比較 （±s）

表1 2組間入院時、治療第14dCI體積及NIHSS評分比較 （±s）

注：與依達(dá)拉奉組比較，aP＜0．01，b P＜0．05

組別n CI體積（cm3）NIHSS 評分入院時 第15天 入院時 第15天依達(dá)拉奉組30 20．96±2．53 16．47±2．43 5．48±3．57 11．41±2．23聯(lián)合治療組30 21．14±2．21 14．23±2．18a 15．39±3．66 10．26±2．14 b

2．3 2組療效比較 聯(lián)合治療組顯效率明顯高于依達(dá)拉奉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組療效比較 ［n（%）］

2．4 不良反應(yīng) 依達(dá)拉奉組發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)2例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高1例；聯(lián)合治療組發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)3例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高2例，均未停藥，給予保肝、對癥處理后恢復(fù)。2 組均未見過敏反應(yīng)、出血傾向。2組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3 討論

ACI主要由于血液流變學(xué)和血流動力學(xué)的改變，腦動脈內(nèi)血栓形成或栓子脫落后造成供血區(qū)域血容量減少，使腦組織缺血、缺氧進(jìn)而壞死所致［9］。發(fā)生ACI時，自由基的產(chǎn)生和代謝的動態(tài)平衡被打破，氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，消耗大量的抗氧化劑和自由基代謝酶。過多的自由基可以引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、核酸的過氧化。氧化應(yīng)激反應(yīng)不但可以直接損傷細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞壞死，還可以通過介導(dǎo)線粒體途徑、DNA 修復(fù)酶及轉(zhuǎn)錄因子等間接導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。因此，自由基被認(rèn)為是缺血性腦血管損害的主要因子。而腦組織缺血后一些炎性因子的釋放，引發(fā)一系列炎癥級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步加重了腦水腫、腦組織損傷［10］，故炎癥反應(yīng)亦是缺血性腦血管病損害原因之一。

依達(dá)拉奉是一種有效的自由基清除劑，具有較強(qiáng)的清除自由基和抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用，藥物在體內(nèi)達(dá)到適宜濃度后可以有效清除腦內(nèi)具有細(xì)胞毒性的羥基，抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激產(chǎn)生前列環(huán)素，擴(kuò)張血管，抑制炎癥反應(yīng)，清除羥自由基，抑制病灶神經(jīng)元的損傷，進(jìn)而保護(hù)神經(jīng)功能。另外還有試驗(yàn)表明，依達(dá)拉奉具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能以及改善腦水腫的作用［11］。

丁苯酞軟膠囊的活性成分為dl-3-正丁基苯酞，具有多作用靶點(diǎn)，可阻斷缺血性腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，抗缺血性腦損害作用明顯。丁苯酞能夠改善線粒體功能，提高腦血管內(nèi)皮NO 和PGI2的水平，抑制谷氨酸釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度及花生四烯酸（AA）含量，清除自由基；重構(gòu)微循環(huán)，解除微血管痙攣，增加缺血區(qū)腦血流和改善腦微循環(huán)，縮小CI面積，改善腦能量代謝［12］。同時通過抑制內(nèi)源性的凝血機(jī)制、降低纖維蛋白原，從而起到抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用。另外，丁苯酞還能提高抗氧酶活性，抑制炎癥反應(yīng)，通過多環(huán)節(jié)阻斷腦缺血引起的病理生理過程，保護(hù)神經(jīng)元，修復(fù)神經(jīng)功能。

本文結(jié)果可以看出，丁苯酞軟膠囊聯(lián)合依達(dá)拉奉注射液治療ACI，比單用依達(dá)拉奉療效好，可以明顯縮小CI體積，治療第15天時，聯(lián)合治療組CI體積顯著小于依達(dá)拉奉組（P＜0．01）；顯著改善神經(jīng)功能，治療后第15天NIHSS評分比較，聯(lián)合治療組明顯低于依達(dá)拉奉組（P＜0．05）；減少致殘率，治療后第15天聯(lián)合治療組顯效率明顯高于依達(dá)拉奉組（P＜0．05）。其機(jī)制可能是：丁苯酞聯(lián)合依達(dá)拉奉多環(huán)節(jié)阻斷腦缺血引起的病理生理過程，保護(hù)神經(jīng)元，修復(fù)神經(jīng)功能，多途徑抑制氧化應(yīng)激，減輕炎癥反應(yīng)，從而保護(hù)腦細(xì)胞、改善ACI預(yù)后的作用優(yōu)于單用依達(dá)拉奉。

總之，丁苯酞軟膠囊聯(lián)合依達(dá)拉奉注射液治療ACI，可以明顯縮小CI體積，顯著改善神經(jīng)功能，減少致殘率，療效確切，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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