王 晶

南京大學(xué)醫(yī)院 南京 210008

難治性高血壓（resistant hypertension，RH）又稱為頑固性高血壓，是指高血壓患者調(diào)整生活方式和服用3種或以上包括利尿藥在內(nèi)的全劑量降壓藥物后，血壓仍不能控制在目標水平（收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg，糖尿病或腎病患者血壓＜130／80mmHg）。難治性高血壓是一種特殊類型高血壓，危害較大［1］。研究和分析難治性高血壓的病因，并針對病因采取有效的治療措施，使患者的血壓達標，對于防止心腦血管事件的發(fā)生、提高患者的生活質(zhì)量，具有重要臨床價值和意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2014-10收治的131例高血壓患者為研究對象，根據(jù)《中國高血壓防治指南》中高血壓的診斷標準，分為難治性高血壓組（resistant hypertension，RH）63例和非難治性高血壓組68例。RH 組男42例，女21例；年齡48～88歲，平均（72．84±5．13）歲；病史2～43a，平均（14．7±11．2）a。非RH 組男25例，女43例；年齡64～87歲，平均（73．16±5．19）歲；病史2～42a，平均（14．4±11．0）a。2組年齡、病史比較無明顯差異（P＞0．05）。

1．2 方法 分析131例患者的臨床資料，主要包括了解病史、建立健康檔案、測量身高、體質(zhì)量、實驗室檢查及臨床治療分析，對比分析2組的生化指標、空腹血糖（FBG）、體重指數(shù)（BMI）及各類并發(fā)癥，對RH 組進行重點分析，根據(jù)病因，制定合理的治療方案，以有效控制血壓。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 將RH 和非RH 作為自變量，將總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、FBG、BMI等作為因變量，采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

由表1、2可知，難治性高血壓（RH）組的并發(fā)癥和靶器官損害明顯多于非難治性高血壓組，2 組TC、TG 、LDL-C、HDL-C無明顯差異，但FPG、BMI兩項比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 2組各類并發(fā)癥比較 ［n（%）］

表2 2組血脂及其他指標比較 （±s）

表2 2組血脂及其他指標比較 （±s）

組別 n TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL-C（mmol／L）HDL-C（mmol／L） FPG（mmol／L） BMI（kg／m2）RH 63 5．12±0．93 1．59±1．25 2．92±0．81 1．61±0．3 3 7．96±1．58 26．38±4．52非RH 68 5．01±0．91 1．56±1．23 2．84±0．78 1．64±0．35 6．31±1．20 24．26±3．24 P 值＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 討論

難治性高血壓是臨床常見疾病。隨著現(xiàn)代生活方式的轉(zhuǎn)變，肥胖人口顯著增加，再加上人口老齡化加重，難治性高血壓發(fā)病率逐年升高［2］。由于難治性高血壓患者血壓水平較高，并發(fā)癥多，靶器官損害嚴重，往往預(yù)后差。難治性高血壓的病因和發(fā)病機制比較復(fù)雜，下面作簡要歸納。

3．1 自身軀體疾病 由于難治性高血壓患者大多數(shù)是老年人，而老年高血壓患者多有動脈粥樣硬化，血管彈性下降，因此常易合并其他慢性病，如腦動脈硬化或腦卒中、心肌供血不足或冠心病、心肌肥厚、心功能不全等。本文難治性高血壓組57．1%合并2型糖尿病。2型糖尿病的發(fā)病機制是胰島素抵抗，高胰島素血癥可誘導(dǎo)血管平滑肌增殖和膠原合成增加，使血管平滑肌增厚，外周阻力增加，促使血壓升高，導(dǎo)致單純性收縮壓升高，也是原發(fā)性高血壓的主要原因之一。

3．2 不良的生活方式 （1）肥胖：本文難治性高血壓組體質(zhì)量超重和肥胖近50%。肥胖患者存在鈉離子排出障礙、交感神經(jīng)活性高腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活等［3］，也常伴有胰島素抵抗，高胰島素血癥可誘導(dǎo)血管平滑肌增殖和膠原合成增加，導(dǎo)致血管平滑肌增厚，外周阻力增加，使血壓難以控制。研究表明［4］，肥胖患者藥物降壓治療效果常不佳。（2）食鹽攝入過量：部分老年患者口味重，喜歡吃腌制的咸菜，攝入食鹽過多等。食鹽的成分為氯化鈉，其中氯離子占60．68%，鈉離子占39．32%，引起血壓升高的主要因素是鈉離子，攝入過多鈉可引起體內(nèi)水鈉潴留，循環(huán)血量增加。鈉還引起小動脈張力增高及血管平滑肌腫脹、管腔變細、血管阻力增加［5］。鹽的攝入過多除了直接升高血壓外，還會降低降壓藥物的療效。（3）身體不適、心理負擔(dān)過重，睡眠不足：一些難治性高血壓患者由于年齡偏大，常合并其他慢性病和并發(fā)癥，如腦卒中后遺癥導(dǎo)致肢體活動障礙、行動不便；骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生和骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛等；部分患者合并糖尿病、心肌供血不足或冠心病等；身體還會有其他不適癥狀，患者常為自己的身體狀況擔(dān)憂，導(dǎo)致心理負擔(dān)過重，情緒焦慮、抑郁、失眠等。部分老年男性前列腺增生患者，夜尿次數(shù)多，導(dǎo)致睡眠不佳；在崗人員因競爭激烈，工作壓力大、任務(wù)重，嚴重睡眠不足。上述種種精神心理問題可引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮性增加［6］，交感神經(jīng)和腎上腺過度興奮，使血壓難以控制。本文約50%患者存在不同程度的抑郁、焦慮情緒。

3．3 疾病多，服藥多，藥物相互干擾 難治性高血壓患者并發(fā)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)增生及骨性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、心肌供血不足或者冠心病等慢性病，導(dǎo)致其服藥種類多，也會降低降壓藥的療效。

難治性高血壓的病因多，發(fā)病機制復(fù)雜，常是多種原因協(xié)同作用的結(jié)果。文獻報道阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤也是引起難治性高血壓的常見原因。由于本研究的樣本量較小，未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤患者。睡眠呼吸暫停綜合征是高血壓難控制的獨立危險因素。資料顯示［7］，至少50%以上的睡眠呼吸暫停綜合征患者有高血壓。

難治性高血壓的治療首先是生活方式的調(diào)整，其次才是藥物治療。

生活方式的調(diào)整包括：（1）平衡膳食，提倡低鹽（每天不超過3g）、低脂飲食，可適當增加蔬菜、水果、海魚、谷類纖維素和鉀鹽的攝入。（2）適量規(guī)律的運動：每天堅持至少30 min以上的中等強度的有氧運動，每周至少5d。（3）控制體質(zhì)量：超重和肥胖者應(yīng)在6～12個月內(nèi)減輕體質(zhì)量5%～10%，盡量控制在正常范圍。（4）保持樂觀的心態(tài)：心胸寬廣，并保證每天有足夠的睡眠。（5）戒煙、限酒，去除不良嗜好。

藥物治療要結(jié)合患者的病因、血壓水平、并發(fā)癥、靶器官損害情況以及經(jīng)濟承受能力等綜合考慮，要多與患者溝通，加強患者對高血壓防控知識的了解，提高其對高血壓的危害以及合理治療高血壓重要性的認識；選擇作用機制不同、能降低不良反應(yīng)且作用互補的多種降壓藥物聯(lián)合，達到使用最低有效劑量、獲得最大降壓效果的治療目的；應(yīng)盡量選擇長效制劑，這樣除可以達到24h平穩(wěn)降血壓外，也能提高患者的依從性。

根據(jù)難治性高血壓組有許多人合并有肥胖、糖尿病、心肌供血不足或者冠心病、情緒焦慮等特點，筆者主要選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑（如氨氯地平或硝苯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、腎上腺素β-受體阻滯劑美托洛爾、利尿劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用，有前列腺增生的男性高血壓患者，可另加腎上腺素α-受體阻滯劑治療，并注意防止體位性低血壓的發(fā)生。

二氫吡啶類CCB直接擴張動脈，ACEI類既擴張動脈也擴張靜脈，二者有協(xié)同作用；ACEI擴張靜脈的作用抵消了CCB所致的踝部水腫，二氫吡啶類CCB 能克服β受體阻滯劑的縮血管作用；由于β-受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)興奮，在降低血壓的同時還可緩解焦慮和精神壓力；既減慢心率并減弱二氫吡啶類CCB 的所致的心率增快的不良反應(yīng)，還能逆轉(zhuǎn)左室肥厚；ACEI類也有逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用，本文約50%高血壓患者并發(fā)左心室肥厚，因此上述的聯(lián)合用藥也起到了事半功倍的作用。利尿劑激活腎素血管緊張素系統(tǒng)增強了ACEI或ARB的藥效作用，利尿劑的低鉀和高尿酸的不良反應(yīng)又被ACEI（高鉀）ARB（排尿酸）所抵消［8-9］。

高血壓的治療主要是為了防止心腦血管事件的發(fā)生，臨床研究已證實［10］，有效控制血壓可以使腦卒中發(fā)生率降低35%～45%，冠心病發(fā)生率降低20%～25%，心力衰竭發(fā)生率降低50%，血壓達標是心血管疾病防治的基礎(chǔ)。

對于合并有動脈粥樣硬化以及心腦血管事件危險因素的高血壓患者，除給予有效、合理的降血壓治療外，還應(yīng)服用抗凝和他汀類藥物，以抗凝、穩(wěn)定斑塊和降血脂，并最終防止心腦血管事件的發(fā)生。

綜上所述，難治性高血壓的病因多，發(fā)病機制復(fù)雜，其治療也是一個長期、持久的過程，成功治療除依賴于長期有效、合理的藥物外，還要進行生活方式的調(diào)整、長期跟蹤隨訪、長期健康教育以及危險因素的干預(yù)等一系列綜合措施，使血壓控制在比較理想的水平。

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［5］王文琴．難治性高血壓的病因與治療［J］．實用心腦肺血管病雜志，2014，22（1）：106．

［6］孫寧玲，林曙光，趙連友．高血壓診治新進展［M］．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：92-96．

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