柳 蔭 王 中

1）江蘇蘇州市立醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215001 2）蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215007

煙霧病又稱腦底異常血管網(wǎng)，即腦底出現(xiàn)以異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病，是由頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞引起的一組病癥［1］?；颊咭颡M窄部位、閉塞程度的不同，其代償方式不盡相同，因此臨床癥狀上也存在明顯差異。腦微出血是煙霧病患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一，也是影響患者預(yù)后的主要原因。由此，我院通過(guò)對(duì)煙霧病非兒童患者腦微出血發(fā)生情況、分布方式以及影響因素進(jìn)行分析和探討，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2011-01—2013-12收治的80例非兒童煙霧病患者為研究對(duì)象，所有患者入院后均經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影檢查，符合1997年日本厚生省提出的“MMD”和“極有可能進(jìn)展為MMD 的煙霧綜合征”診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞12周歲，一側(cè)或兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端和（或）大腦中動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈近端狹窄閉塞，且其附近可見(jiàn)異常的新生血管網(wǎng)，同時(shí)排除具有MRI檢查禁忌證、伴動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、造血障礙以及其他腦血管疾病患者。

1．2 方法 收集80例患者的性別、年齡、病史、發(fā)病時(shí)間等一般資料，監(jiān)測(cè)并記錄患者入院后3d平靜狀態(tài)下的血壓平均值、纖維蛋白原水平，入院后行MRI檢查，根據(jù)出血情況分為腦微出血陽(yáng)性組和腦微出血陰性組，對(duì)2組出血部位、分布特點(diǎn)以及一般資料進(jìn)行分析。其MRI檢查采用Siemens 3．0T 磁共振成像序列儀器，SWI掃描參數(shù)采用矩陣298×448，視野230mm×184 mm，層厚1．5 mm，重復(fù)時(shí)間28ms，回波時(shí)間20ms，激勵(lì)1次。將直徑2～10 mm 低信號(hào)缺失、邊界清楚且周圍無(wú)水腫表現(xiàn)的列為腦微出血陽(yáng)性，并根據(jù)微出血解剖學(xué)評(píng)定量表對(duì)出血部位進(jìn)行評(píng)定［2-3］，包括幕下區(qū)（小腦、腦干）、腦葉區(qū)（顳葉區(qū)、頂葉區(qū)、枕葉區(qū)、額葉區(qū)、島葉區(qū)）和腦深部結(jié)構(gòu)區(qū)（側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、內(nèi)囊、外囊、丘腦、胼胝體）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得結(jié)果錄入SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 80例患者腦微出血情況及分布特點(diǎn) 腦微出血陽(yáng)性25例（31．25%），檢出病灶35處，其中5處（14．29%）位于腦葉區(qū)（2處左側(cè)頂葉，3處右側(cè)枕葉），6處（17．14%）位于幕下區(qū)左側(cè)小腦部，另24處（68．57%）位于深部結(jié)構(gòu)區(qū)，其中16處分布于側(cè)腦室旁白質(zhì)，5 處分布于基底節(jié)區(qū)，3 處位于丘腦。三大分布區(qū)域以深部結(jié)構(gòu)區(qū)較為集中，其次為幕下區(qū)和腦葉區(qū)，分布差異顯著（χ2＝86．070，P＝0．000）。

2．2 2組臨床資料比較 分組后對(duì)2組年齡、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、空腹血糖水平、血漿纖維蛋白原水平以及性別、出血癥狀以及白質(zhì)病變的人數(shù)分布進(jìn)行比較分析，將具有明顯差異的因素進(jìn)行進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，腦微出血陽(yáng)性組患者收縮壓和空腹血糖水平較腦微出血陰性組患者明顯升高（P＜0．05）。其中空腹血糖水平升高是出現(xiàn)腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0．05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 2組臨床資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

煙霧病是臨床慢性進(jìn)行性腦血管疾病，兒童或成人均可發(fā)病，兒童臨床表現(xiàn)主要為缺血性改變，而成人則以出血為主要癥狀，出血幾率較幼兒更高。相關(guān)研究表明［4］，約20%煙霧病患者因出血死亡，因此對(duì)出血情況的判斷對(duì)患者的預(yù)后具有重要作用。腦微出血是近年來(lái)基于磁共振成像梯度回波序列和磁敏感加權(quán)成像而呈現(xiàn)出的一種影像學(xué)表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)是小血管病變所致的微量血液外滲，由機(jī)體代謝、吸收、轉(zhuǎn)化后表現(xiàn)為含鐵血黃素沉積［5］。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)煙霧病的研究顯示，約70%的患者存有腦微出血，但對(duì)于煙霧病腦微出血分布的研究早期因缺乏定位標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果可信度并不高。近年來(lái)微出血解剖學(xué)評(píng)定量表（Microbleeds Anatomy Tating Scale，MARS）被廣泛應(yīng)用于煙霧病腦微出血的研究中，鑒于其準(zhǔn)確的解剖定位和鑒別判斷，其分布結(jié)果的可信度得到普遍認(rèn)可。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示［6-7］，煙霧病成年患者腦微出血的分布以深部區(qū)域最多，其中約70%的病灶集中于側(cè)腦室旁白質(zhì)，約占總病灶數(shù)的50%。本研究結(jié)果表明，非兒童煙霧病患者腦微出血分布以深部結(jié)構(gòu)側(cè)腦室旁白質(zhì)為主，因而有學(xué)者認(rèn)為可將腦室及周圍白質(zhì)的出血作為診斷出血性煙霧病的臨床亞型。國(guó)內(nèi)外研究表明［7-9］，導(dǎo)致這一分布特點(diǎn)的主要原因與腦部血流供應(yīng)的改變有關(guān)，主要表現(xiàn)為局部腦血流量下降、血管儲(chǔ)備力降低、近端和遠(yuǎn)端腦血管阻力失衡、平均血流時(shí)間延長(zhǎng)以及血流動(dòng)力不足等。在此狀況下多處血管極易出現(xiàn)形態(tài)學(xué)的變化，其中以脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈為主，同時(shí)有病理學(xué)研究證實(shí)，上述出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變的血管大多存在內(nèi)彈力膜破損、微小動(dòng)脈瘤形成等結(jié)構(gòu)病變，綜合各方面因素成為出血的主要原因。根據(jù)對(duì)腦微出血患者和無(wú)腦微出血患者臨床資料的比較，發(fā)現(xiàn)兩者入院后收縮壓和空腹血糖水平已存在明顯差異，經(jīng)進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，空腹血糖水平升高是其出現(xiàn)腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

由此，我們判斷煙霧病非兒童患者腦微出血主要出現(xiàn)于深部結(jié)構(gòu)區(qū)側(cè)腦室旁白質(zhì)，而空腹血糖水平升高腦微出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床對(duì)于出現(xiàn)空腹血糖水平明顯增長(zhǎng)的患者應(yīng)積極給予相應(yīng)的防治措施，以降低患者出血的幾率，改善其預(yù)后。

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