彭 華 邱 俊

四川宜賓市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 宜賓 644000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是目前腦血管疾病導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重疾病之一，臨床死于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者僅次于腦血栓以及高血壓性腦出血［1-2］，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是患者死亡的直接原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血超早期血管內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，但介入治療不能及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，由此導(dǎo)致的腦血管痙攣（CVS）是圍手術(shù)期的主要并發(fā)癥之一，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后腦底的大動(dòng)脈遲發(fā)性狹窄，受影響的動(dòng)脈末梢區(qū)域血流灌注減少，研究報(bào)告稱CVS的發(fā)生率為35%～60%［3］，CVS及繼發(fā)的延遲性缺血性腦梗死和腦水腫是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者術(shù)后死亡或致殘的主要原因［4］。我們采取腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合尼莫地平防治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)后腦血管痙攣，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2011-01—2013-06收治的破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者69例，Hunt-Hess分級(jí)均為Ⅲ級(jí)（出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能異常），患者入院后均對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療術(shù)，術(shù)后采用隨機(jī)分配原則分為2組，觀察組35例，男19例，女16例；年齡35～66歲，平均（49．6±11．2）歲；動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)31例（共36個(gè)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤18個(gè)，頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤10個(gè)，腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤6個(gè)，脈絡(luò)膜動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)），位于后循環(huán)4例（共6個(gè)動(dòng)脈瘤，均在椎基底動(dòng)脈）；動(dòng)脈瘤大小1．4～26．6 mm，其中小型（≤4 mm）6個(gè)，中型（＞4～14mm）23個(gè)，大型（＞14～24mm）11個(gè)，巨大型（＞24mm）2個(gè)，瘤頸寬1．3～8．5mm。對(duì)照組34例，男18例，女16例；年齡36～67歲，平均（50．1±10．4）歲；動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)30例（共34個(gè)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤16個(gè)，頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤9個(gè)，腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7個(gè)，脈絡(luò)膜動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)），位于后循環(huán)4例（共4個(gè)動(dòng)脈瘤，均在椎基底動(dòng)脈）；動(dòng)脈瘤大小1．3～26．1 mm，其中小型（≤4 mm）4個(gè)，中型（＞4～14mm）21個(gè)，大型（＞14～24mm）10個(gè)，巨大型（＞24 mm）3個(gè)，瘤頸寬1．4～8．6 mm。2 組年齡、性別、動(dòng)脈瘤位置、大小及瘤頸寬等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 所有患者均于出血后3d內(nèi)在DSA 輔助下行血管內(nèi)介入栓塞治療，于右股動(dòng)脈穿刺，嚴(yán)格按動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療規(guī)范進(jìn)行操作，術(shù)中肝素化，圍手術(shù)期給予尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，手術(shù)均順利完成。觀察組術(shù)后給予持續(xù)腰大池引流，患者取側(cè)臥位，以L3～4或L4～5椎間隙為穿刺部位，緩慢放入18號(hào)穿刺針進(jìn)入腰大池內(nèi)，可見(jiàn)腦脊液流出，將硬膜外管送入15cm 左右，拔出穿刺針。引流速度控制住3滴／min左右，24h平均引流量控制在300 mL，最高不超過(guò)350mL。根據(jù)CT 檢查結(jié)果決定引流的時(shí)間，一般2 周左右。對(duì)照組采取間斷腰穿釋放腦脊液，患者取側(cè)臥位，穿刺部位也選擇在L3～4或L4～5椎間隙，穿刺釋放腦脊液，1次／d，40mL／d。根據(jù)CT 復(fù)查結(jié)果決定腦脊液釋放的時(shí)間，顱內(nèi)積血消失即可停止釋放腦脊液，一般在2周左右。

1．3 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)ACUSON 公司SEQUOIA512型經(jīng)顱多普勒血流顯像系統(tǒng)檢查大腦中動(dòng)脈血流速度（VMCA），收集2組患者腦脊液（CSF）標(biāo)本，測(cè)定CSF 壓力；CSF中紅細(xì)胞（RBC）數(shù)目送檢驗(yàn)科檢查。觀察2組CVS的發(fā)生情況及有無(wú)引流或穿刺并發(fā)癥等。

1．4 CVS診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者癥狀好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后出現(xiàn)惡化，伴發(fā)熱、血象高且無(wú)感染跡象；（2）意識(shí)障礙呈波動(dòng)性加重或進(jìn)行性加重；（3）新發(fā)或出現(xiàn)進(jìn)行性加重的偏癱、失語(yǔ)、失認(rèn)和失用等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；（4）出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；（5）DSA、磁共振血管成像或CT 血管成像顯示CVS；（6）經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查，大腦中動(dòng)脈平均流速＞120cm／s或大腦中動(dòng)脈平均流速／頸內(nèi)動(dòng)脈平均流速＞3，并可見(jiàn)頻譜異常，出現(xiàn)湍流現(xiàn)象［5］。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的（1）、（2）條及（3）～（6）中的1～2條判定為發(fā)生CVS。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組VMCA、腦脊液壓力及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 見(jiàn)表1。2組術(shù)后VMCA、腦脊液壓力以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；術(shù)后3、7、10、14d觀察組VMCA、腦脊液壓力以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 表1 2組VMCA、腦脊液壓力以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

2．2 2組CVS及其他相關(guān)操作并發(fā)癥發(fā)生率比較 2 組CVS發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組1例出現(xiàn)脫管，對(duì)照組l例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未中斷治療，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組CVS及其他相關(guān)操作并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2．3 2組CSS評(píng)分比較 術(shù)后14d，2組CSS評(píng)分均較術(shù)前改善，但觀察組CSS評(píng)分減少程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)前后CSS評(píng)分比較

3 討論

CVS是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）術(shù)后預(yù)后不良的主要原因，患者易出現(xiàn)遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙，若不及時(shí)處理，易致殘甚至造成患者死亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CVS一般發(fā)生在SAH 后3～14d，在4～12d 時(shí)達(dá)到高峰［6］。目前，關(guān)于CVS的病理生理機(jī)制未完全明確，研究報(bào)道可能與蛛網(wǎng)膜下腔積血的刺激、血液中血管收縮物質(zhì)的釋放、紅細(xì)胞降解產(chǎn)物的產(chǎn)生等因素有關(guān)［7］。血管內(nèi)栓塞等介入治療方法無(wú)法清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及致痙物質(zhì)，SAH 后CVS可造成腦缺血性損害。因此，如何在介入治療后清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，是防治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后CVS的重要措施。

本文采用介入治療術(shù)后腰大池持續(xù)引流血性腦脊液，并配合尼莫地平靜脈泵入，以及稀釋血液等綜合治療措施，患者腦脊液壓力降低更快，VMCA 及RBC數(shù)目均低于對(duì)照組，有效降低了CVS的發(fā)生，表明蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流明顯加速積血的清除，減少了腦脊液中RBC 裂解產(chǎn)物的含量，從而減輕血管痙攣程度，縮短痙攣時(shí)程，臨床療效優(yōu)于間斷腰穿釋放腦脊液這一治療方法。

腦脊液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可直接反映蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除情況，臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分的降低程度可早期判斷患者神經(jīng)功能的改善情況。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的RBC在12h內(nèi)是新鮮和完整的，12h后開(kāi)始溶解，5～8 d達(dá)到高峰，20d后完全溶解。SAH 后腦脊液中紅細(xì)胞未溶解或開(kāi)始溶解不久，清除紅細(xì)胞速率越快，腦脊液中的致痙物質(zhì)濃度越低，CVS的程度越輕，時(shí)程越短。因此，持續(xù)引流能引流腦脊液中各種物質(zhì)，有利于清除阻塞腦血管外膜微孔道的有害物質(zhì)，從而降低腦脊液中毒性物質(zhì)的含量。綜上所述，血管內(nèi)治療術(shù)后及早行腰大池蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流可有效降低腦脊液壓力及RBC 的水平，減少CVS的發(fā)生，減輕血管痙攣程度，縮短血管痙攣時(shí)程，療效優(yōu)于間斷腰穿釋放腦脊液，是目前防治CVS的首選方式。

［1］陳榮華，宣井崗，彭亞，等．高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的早期血管內(nèi)治療［J］．天津醫(yī)藥，2012，40（2）：177-178．

［2］李國(guó)彬，楊海英，孟慶海，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入治療的療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2011，51（37）：62-63．

［3］陸士奇，孔小明，冀勇，等．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清sICAM-1含量變化的動(dòng)態(tài)研究［J］．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28（10A）：17-19．

［4］巴華君，蔡建勇．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦血管痙攣的治療及臨床分析［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34（23）：30-32．

［5］張峰，侯凱，張品元，等．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)因素研究［J］．臨床薈萃，201I，26（1）：58-62．

［6］蔣玲，榮陽(yáng)，蔡國(guó)明，等．蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的臨床研究［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（14）：47-48．

［7］馮光，鐘治軍，段繼新．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)后腰池引流和間斷腰穿防治腦血管痙攣的臨床療效比較［J］．醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（1）：89-91．