謝文欽，江惠瓊，高文峰，陳如霜，江長城，謝文吉

1.麻醉科；2.心功能室；3.體檢中心

人工流產(chǎn)是終止妊娠的一種補救措施，但傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)中因擴張宮頸吸刮子宮內(nèi)膜使患者疼痛難忍，產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。丙泊酚靜脈麻醉已被廣泛應用于無痛人流術，但丙泊酚的鎮(zhèn)痛和抗傷害作用很弱，因此常需伍用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以完善麻醉效果。鹽酸羥考酮注射液為半合成阿片類藥物，本研究擬評價鹽酸羥考酮注射液聯(lián)合異丙酚靶控輸注用于無痛人流的有效性和安全性，探討無痛人流更為合理的靜脈麻醉用藥方案。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2013年12月－2014年5月自愿終止妊娠的孕婦100例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡（27±2.5）歲 （18～37 歲），體 質(zhì) 量 （58±6.3）kg（45～66kg），妊娠6～9周，無慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心臟病、中重度肝、腎功能障礙。隨機分為4組（n＝25）：對照組（C組）和不同劑量羥考酮組（Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組）。

1.2 方法 入室后建立上肢靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀（美國GE公司）每分鐘1次無創(chuàng)血壓（NIBP），連續(xù)監(jiān)測心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），采用以Marsh藥代動力學參數(shù)設定的TCI－Ⅲ型靶控輸注泵（北京思路高公司）效應靶控（target controlled infusion，TCI）輸注異丙酚（批號：ZW34，意大利AstraZeneca公司），4組第1例患者初始靶濃度均為2.5μg／mL，效應室濃度與血漿濃度達到平衡后，C組、Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組分別靜脈注射羥考酮0、0.05、0.1、0.2mg／kg（用生理鹽水稀釋至5mL），3min后行改良OAA／S鎮(zhèn)靜評分（表1），并由同一位資深婦產(chǎn)科主治醫(yī)生開始擴張宮口。擴宮口時出現(xiàn)影響手術的體動反應，則為陽性反應。按序貫法確定異丙酚血漿靶濃度[1]，相鄰的濃度梯度比值為1.2。若未出現(xiàn)陽性反應，下一例采用低一級濃度梯度；出現(xiàn)陽性反應者，則下一例采用高一級濃度梯度，擴宮頸口時出現(xiàn)陽性反應時，采用TCI裝置的人工模式給予異丙酚10mg或20mg，然后將血漿靶濃度升高0.5或1.0μg／mL。收縮壓低于80mmHg（1kPa＝7.5mmHg）時，靜脈注射麻黃素10mg，并降低異丙酚血漿靶濃度以恢復血壓；HR低于50min－1時，靜脈注射阿托品0.5mg。宮腔內(nèi)吸引時調(diào)整劑量保證患者不出現(xiàn)影響手術的體動，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，手術結束時停藥。術中患者吸入空氣，SpO2＜90%時，則提起下頜以開放氣道及給予面罩給氧；呼吸驟停＞10s時，進行人工輔助呼吸。

于麻醉開始前（T0）、患者對口頭命令無反應時（T1）、擴宮口開始無陽性反應時（T2）、手術結束后10min（T3）時，記錄平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2。計算異丙酚抑制擴宮口反應時半數(shù)有效效應室濃度（EC50）。由婦產(chǎn)科主治醫(yī)生評價宮頸口松弛程度 （松：能無阻力通過6號擴張棒；中：能無阻力通過5號擴張棒；緊：需用力才通過5號或以下擴張棒）[2]。記錄手術時間、意識恢復時間（從停止注射異丙酚到呼之睜眼的時間）、定向力恢復時間（從停止注射異丙酚到能正確回答自己生日的時間）、離院時間（從人流操作結束到PADS≥9分的時間）和異丙酚總用量，計算術中知曉發(fā)生率、術中循環(huán)抑制（需要治療的低血壓或心動過緩）發(fā)生率、術中呼吸抑制（SpO2＜90%）發(fā)生率和需人工輔助呼吸發(fā)生率，觀察術中的體動情況。記錄術后不良反應（惡心、嘔吐、嗜睡、腹痛）發(fā)生情況和止痛藥使用情況。術后采用視覺模擬評分法（VAS）評價腹痛程度（無痛為0分，難以耐受的劇痛為10分）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以±s表示，各組抑制軀體反應的丙泊酚半數(shù)有效效應室濃度EC50及95%可信區(qū)間通過Dixon和Brownlee的序貫試驗方法記算得出[3]；組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差別具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 年齡、體質(zhì)量、妊娠周數(shù)、手術時間及異丙酚EC50比較 各組年齡、體質(zhì)量、妊娠周數(shù)和手術時間差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組、Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組異丙酚 EC50（95%可信區(qū)間）分別為：4.14（3.85～4.43）、3.85（3.30～4.20）、2.79（2.45～3.35）、2.38（2.08～2.69）μg／mL，呈遞減趨勢，差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 MAP、HR、SpO2比較 與T0比較，各組T1時HR、T1，2時SpO2下降（P＜0.05），T1時C組和Ⅰ組MAP下降（P＜0.05），Ⅱ組和Ⅲ組 MAP差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與C組比較，T1時Ⅱ組和Ⅲ組MAP升高，T1，2時Ⅲ組SpO2下降，差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各時段MAP、HR和SpO2比較Tab 1 The comparisons of MAP，HR，SpO2in different time windows

2.3 意識和定向力恢復時間、異丙酚總用量、腹痛程度 與C組和Ⅰ組比較，Ⅱ組和Ⅲ組異丙酚用量下降、術后腹痛程度評分及止痛藥使用率降低（P＜0.05）；各組意識恢復時間、術中循環(huán)抑制和術中知曉發(fā)生率、術后惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 術中、術后不良反應發(fā)生率比較 與Ⅱ組比較，Ⅲ組呼吸抑制和需人工輔助呼吸發(fā)生率增加（P＜0.01）；各組術中循環(huán)抑制和術中知曉發(fā)生率、術后惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 意識恢復時間、定向力恢復時間、異丙酚總用量、出血量、腹痛程度比較Tab 2 The comparisons of recovery time of consciousness and orientation recover，propofol dosage，amout of bleeding，abdominal pain degree in four groups

表3 術中、術后不良反應發(fā)生率的比較Tab 3 The comparisons of intraoperative adverse reactions，postoperative adverse reactions in four groups

2.5 宮頸口松弛程度比較 Ⅱ組和Ⅲ組宮頸口松弛良好，能無阻力通過6號擴張棒分別為20例（80%）和21例（84%），與C組和Ⅰ組比較，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 宮頸口松弛程度比較Tab 4 The comparisons of cervical relaxation in four groups

3 討 論

楊泉林等曾報道口服氨氛羥考酮片用于人工流產(chǎn)術，但約有90%患者術中感到輕、中度疼痛，且患者神志清楚，難免會使患者有心理負擔[2]。異丙酚是最常用的麻醉藥，脂溶性高，起效快，作用時間短，蘇醒迅速而完全，患者蘇醒后無不良回憶，滿意率高，但由于異丙酚鎮(zhèn)痛作用弱，臨床上常合用阿片類受體激動劑[4－5]。

鹽酸羥考酮是從阿片生物堿蒂巴因提取的半合成阿片類藥物，屬于阿片受體激動藥，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，主要作用于中樞μ－受體。而其在內(nèi)臟痛系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用主要通過外周神經(jīng)的κ－阿片受體[6]。臨床適用于中等程度以上疼痛的鎮(zhèn)痛治療。人工流產(chǎn)術患者以異丙酚效應室靶濃度和血漿靶濃度輸注時，麻醉效果均滿意，但以血漿靶濃度輸注時血漿濃度與效應室濃度平衡時間（約10min）長于效應室靶濃度輸注時（約4min），不利于臨床使用[7]。擴張宮口是人工流產(chǎn)刺激最強的操作，注射羥考酮后2～3min起效。故本研究選擇效應室靶濃度輸注，靜脈注射羥考酮3min后開始擴張宮口。并以擴宮時異丙酚效應室濃度為研究指標。根據(jù)先前的研究及預實驗，4組第1例患者初始靶濃度為2.5μg／mL，EC50位于藥物的濃度曲線的中點，此處曲線斜率最大，常作為反映藥效強度的指標[3]；測定EC50的方法很多，而序貫法可節(jié)約樣本數(shù)，適用于快速反應的試驗[1]。

Ⅱ組和Ⅲ組宮頸口松弛良好，能無阻力通過6號擴張棒分別為20例（80%）和21例（84%），與C組和Ⅰ組比較，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明1.0和2.0μg／kg羥考酮能有效松弛平滑肌，使宮頸口松弛良好而便于人流操作。故本研究選擇0.5、1.0和2.0μg／kg羥考酮，用生理鹽水稀釋至5mL，結果表明4組異丙酚EC50呈逐漸下降趨勢，說明羥考酮能降低擴宮口時異丙酚的EC50，隨劑量增加作用越強。Ⅲ和Ⅳ組血流動力學較Ⅰ和Ⅱ組穩(wěn)定 ，可能由于異丙酚用量的減少，以及1.0和2.0μg／kg羥考酮能有效松弛平滑肌，宮頸口松弛良好，減少了人流綜合征的發(fā)生。羥考酮用量過大（0.2mg／kg）呼吸抑制和需人工輔助呼吸的發(fā)生率明顯增加，說明異丙酚復合0.2mg／kg羥考酮能明顯抑制呼吸，不宜應用于臨床。

綜上所述，人工流產(chǎn)術患者羥考酮聯(lián)合異丙酚效應室靶控輸注，可使異丙酚抑制擴宮口反映的EC50降低，鎮(zhèn)靜深度變淺。復合羥考酮1.0μg／kg時呼吸、循環(huán)更穩(wěn)定，不良反應減少，更適于聯(lián)合異丙酚效應室靶控輸注。

[1]楊樹勤.中國醫(yī)學百科全書·醫(yī)學統(tǒng)計學分冊[M].上海：上?？茖W技術出版社，1985：205.

[2]楊泉林，孟朋民，王 濤，等.口服氨氛羥考酮片用于人流的臨床效果觀察[J].生殖醫(yī)學雜志，2008，17（4）：267.

[3]孫瑞元.定量藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：204－206.

[4]高孝忠，于松楊，宋振河，等.異丙酚與芬太尼復合麻醉在胃鏡檢查中的應用評價[J].臨床消化病雜志，2007，19（5）：296－298.

[5]謝文欽，楊玉欣，莊建良，等.不同劑量芬太尼對人工流產(chǎn)術患者異丙酚抑制擴宮口反應時的效應室靶濃度和鎮(zhèn)靜深度的影響[J].中華麻醉學雜志，2008，23（12）：1030－1031.

[6]De Schepper H U，Cremonini F，Park M I，etal.Opioids and the gut：pharmacology and current clinical experience[J].NeurogastroenterolMotil，2004，16（4）：383－394.

[7]王 庚，吳新民，曲 元.異丙酚效應室靶控輸注與血漿靶控輸注的比較[J].中華麻醉學雜志，2003，23（9）：654－656.