龔燦生， 陳彥青

中心靜脈置管是臨床上進行快速輸液、靜脈營養(yǎng)、化療及監(jiān)測的重要途徑，右側頸內靜脈為常用置管部位。術前腸道準備常引起患者低血容量，靜脈處于塌陷狀態(tài)，傳統(tǒng)方法穿刺難度大，常需多次穿刺，易造成臨近動脈損傷、頸部血腫、氣胸等并發(fā)癥。超聲引導技術目前尚不能完全普及，因此在無法開展超聲引導的情況下，對于容量欠缺的患者，如何更好的增加頸內靜脈橫截面積，提高穿刺成功率并減少相關并發(fā)癥是一個值得探索的問題。本研究旨在探討Valsalva動作時頸內靜脈管徑與橫截面積的變化及其應用于頸內靜脈穿刺置管術中的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取經(jīng)導瀉或灌腸并禁食禁飲等胃腸道準備、需行右側頸內靜脈穿刺置管術的擇期手術患者80例，男性54例，女性26例，年齡中位數(shù)38歲(25～60歲)，ASA Ⅱ～Ⅲ級，體質量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2。排除嚴重凝血功能障礙、肺大泡、門靜脈高壓、頸部活動受限、穿刺部位感染、血氣胸、竇性心動過緩及無法配合者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

采用隨機數(shù)字表法將80例患者隨機分為Valsalva組(V組)和對照組(C組)，每組40例。2組患者的年齡、性別、身高、體質量等一般情況差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 2組患者一般情況比較

1.2方法 入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、指末血氧飽和度(SpO2)，建立通暢外周靜脈通路后，患者去枕平臥位，頭呈30°角轉向左側，使用超聲儀(M-turbo型，美國Sonosite公司)，采用血管模式，6～13 MHz線陣探頭進行掃描，探頭垂直頸部皮膚輕置于胸鎖乳突肌三角頂點水平。由同一位熟練掌握超聲技術的醫(yī)師對頸內靜脈超聲圖像進行捕捉、記錄及測量。V組患者在指令下進行Valsalva動作，在平靜呼吸及Valsalva動作5 s時采集患者頸內靜脈和胸膜頂圖像；C組患者則在平靜呼吸狀態(tài)時采集。將探頭置于鎖骨上緣，采集胸膜頂圖像，根據(jù)探頭傾斜角度及圖像中胸膜頂深度計算其與鎖骨上緣的距離。胸膜頂高于鎖骨上緣記為正數(shù)，胸膜頂?shù)陀阪i骨上緣則記為負數(shù)。隨后由另一名對本次超聲掃描不知情并熟練掌握中心靜脈穿刺技術的麻醉科住院醫(yī)師進行中路右側頸內靜脈穿刺置管術，C組患者于平靜呼吸下進行常規(guī)穿刺置管，V組患者于Valsalva動作5 s時進行穿刺。比較2組穿刺置管一次成功率并記錄氣胸、動脈損傷、心動過緩、低血壓等并發(fā)癥情況。

1.4結果

1.4.1右頸內靜脈管徑與橫截面積 2組患者穿刺前右頸內靜脈前后徑、左右徑及橫截面積比較，差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。V組行Valsalva動作5 s時前后徑、左右徑及橫截面積均明顯增大(P<0.05)，而Valsalva動作前后胸膜頂距鎖骨上緣距離變化差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2及圖1。

1.4.2穿刺置管一次成功率與并發(fā)癥 V組患者右側頸內靜脈首次穿刺置管成功率85.0%，明顯高于C組的52.5%(P<0.05)。對于穿刺未能一次成功的患者，C組2例因誤穿頸動脈而出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)壓迫后止血，V組無一例誤穿動脈。2組均未發(fā)生氣胸、心動過緩或低血壓情況(表3)。

表2 2組患者右頸內靜脈管徑、橫截面積及肺尖位置比較

IJV：頸內靜脈；CCA：頸總動脈. A：平靜呼吸時；B：Valsalva動作5 s時.

表3 2組患者右頸內靜脈穿刺置管一次成功率及并發(fā)癥情況

2 討 論

右側頸內靜脈位置淺表，管徑較粗，與上腔靜脈呈一條直線，為臨床上常用中心靜脈通路，在快速擴容、靜脈營養(yǎng)、容量監(jiān)測等方面具有重要意義。臨床上擇期手術患者經(jīng)嚴格的胃腸道準備及常規(guī)禁飲禁食后，血容量處于不足狀態(tài)，靜脈塌陷，穿刺難度增加，穿刺一次成功率顯著下降。同時，頸內靜脈與頸內動脈及頸總動脈相伴行，頸部穿刺點靠近肺尖，定位不精確、穿刺困難或不熟練時易造成臨近結構的損傷，導致局部血腫、胸膜損傷、血氣胸等并發(fā)癥，嚴重者甚可危及生命[1]。目前超聲引導下深靜脈穿刺置管技術可極大程度提高穿刺成功率，但限于經(jīng)濟條件，較難向廣大基層醫(yī)院進行全面推廣[2]。因此，尋求簡便而有效的方法，提高穿刺成功率，降低相關并發(fā)癥，仍具有較為實用的臨床意義。

Valsalva動作要求患者深吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動作，其增加胸腔內壓力及迷走張力，臨床上常用于頸內靜脈瘤樣擴張的診斷及終止室上速的發(fā)作[3-4]。

研究表明，Trendelenburg體位和加壓通氣均可增加右側頸內靜脈橫截面積[5-6]。但加壓通氣一般需先對患者進行全身麻醉機械通氣，僅適用于需要全身麻醉手術的患者。本研究結果顯示，平靜呼吸時，經(jīng)嚴格胃腸道準備及禁飲禁食所致低血容量患者右側頸內靜脈橫截面積約為91.52 mm2，這與翁利、周清河等的研究結果相似[5-6]。而Valsalva動作5 s時，頸內靜脈前后徑及左右徑、橫截面積均有明顯增大，其中以前后徑和橫截面積增大更為顯著，分別增大3～4倍，其原理在于Valsalva動作時胸腔內壓力增高，上腔靜脈受壓，右頸內靜脈回流受阻，使右頸內靜脈管腔明顯增大，從而更有利于穿刺與置管。

本研究結果還表明，與平靜呼吸時相比，Valsalva動作5 s時右側肺尖并無明顯抬高，不增加氣胸的風險。

Valsalva動作的風險在于迷走張力的增高及腔靜脈回流受阻所致心輸出量的下降，本研究將Valsalva動作限制于5 s以內，所有患者均未發(fā)生心動過緩或顯著血壓降低，說明該時長可適用于臨床，不增加患者風險。

綜上所述，對于容量不足患者，Valsalva動作可顯著增大右頸內靜脈管徑及橫截面積，提高穿刺置管成功率，不增加氣胸、局部血腫等并發(fā)癥。

參考文獻：

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