王慧敏 趙劍婷 馬玉龍 車振勇

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院干部病房神經(jīng)內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453000

溶栓治療是腦梗死超早期最重要的治療方式，不論是選擇何種溶栓方式或如何區(qū)分梗死部位，溶栓的目的都是最大限度地挽救缺血半暗帶，半暗帶可發(fā)生雙向改變，其演變結(jié)果決定預(yù)后。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，即使在時間窗內(nèi)，部分患者溶栓后，癥狀仍不能明顯改善，有的甚至出現(xiàn)嚴重的消化道出血、顱內(nèi)出血等危及生命。鑒于此，在腦梗死超急性期，可使用多模式MRI檢查，協(xié)助臨床上更加客觀地判斷缺血半暗帶的存在情況，使溶栓治療的優(yōu)勢最大化。目前，MRI灌注加權(quán)成像（PWI）／彌散加權(quán)成像（DWI）（PWI／DWI）不匹配現(xiàn)象（PDM）被廣泛用來判定缺血半暗帶，存在的不足：可能比真正的半暗帶范圍要大；PWI檢查費用較高、需要特殊設(shè)備（高壓注射器）、需用釓造影劑、操作技術(shù)較為復(fù)雜，在臨床的使用受限。所以，尋找一種經(jīng)濟簡便的診斷缺血半暗帶的方法，對指導(dǎo)溶栓治療有重要意義。本研究通過對超早期行磁共振檢查的腦梗死患者的資料進行分析，探討臨床核磁彌散成像不匹配（CDM）對預(yù)測缺血半暗帶的價值，指導(dǎo)溶栓治療。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象為2013-06—2014-06住院的選擇在早期（發(fā)病6h）完成臨床篩選及急診核磁檢查的大腦中動脈供血區(qū)腦梗死患者30例，在核磁檢查前完成美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分、日常生活活動能力BI指數(shù)及急查相關(guān)血液指標。缺血半暗帶以PDM 表示，CDM定義為N1HSS≥8分而DWI異常體積≤25mL。入選的30例患者，存在PDM 者24例，其中存在CDM 者10例。所有入選患者，經(jīng)患者及家屬充分知情同意，均使用尿激酶溶栓治療。將入組患者分為3組：第1組6例，不存在PDM 者；第2組14例，存在PDM，不符合CDM 者；第3組10例，存在PDM，符合CDM 患者。其治療前后病情程度（NIHSS評分及BI評分）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 尿激酶針（粉針劑；規(guī)格：25萬U／瓶；批準文號：國藥準字H10920038；南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）。用法、用量和療程：3組患者均應(yīng)用尿激酶針100萬U＋生理鹽水100mL靜滴1次。常規(guī)治療方法：胞二磷膽堿注射液0．75g＋250mL生理鹽水靜滴，1次／d，連用14d；口服腸溶阿司匹林片0．1g／d，連用14d；及活血改善循環(huán)藥物等治療。注意事項：用藥期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，尿激酶組溶栓時至少30min、1h、2h、4h、8h記錄一次血壓、出血傾向等。整個用藥周期內(nèi)，監(jiān)測血壓、血常規(guī)、肝腎功能，凝血功能，并詳細記錄不良反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)過敏癥狀如皮疹、尋麻疹等應(yīng)立即停用。

1．3 實驗室檢查 治療前后各做1次，包括血、尿常規(guī)，凝血四項，肝、腎功能、磁共振DWI、PWI。

1．4 儀器 MRI檢查采用美國GE 3．0TSigna HD，8通道頭顱線圈，選擇合適參數(shù)。掃描序列包括：（1）軸位DWI；（2）軸位T1加權(quán)成像；（3）核磁灌注加權(quán)成像（PWI）。

1．5 觀察指標及療效判定 采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）反映患者神經(jīng)功能缺損程度變化。采用日常生活活動能力Barthel Index（BI指數(shù)）觀察各組殘疾率變化。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行雙盲評分，評價3組患者治療前及治療后14d的神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動能力變化。

1．6 安全性指標觀察 血壓及脈率的監(jiān)測：應(yīng)在輸注尿激酶前、注射30min、1h、2h、4h、8h分別測血壓、脈率1次。常規(guī)治療過程中2次／d。

1．7 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較應(yīng)用單因素方差分析（Oneway-ANOVA）法，并采用SNK 法（Student-Newman-Keuls，q檢驗）對各組之間進行兩兩比較，檢驗水準：α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 治療前后各組NIHSS評分比較 3組治療前后NIHSS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表1。

表1 各組治療前后NIHSS評分比較 （±s）

表1 各組治療前后NIHSS評分比較 （±s）

注：與治療前比較，△P＜0．01；第3組與第1組比較，＊P＜0．01；第3組與第2組比較，◇P＜0．01

組別 治療前 治療第14天 治療前后評分變化第1組 7．92±0．96 6．31±1．09△1．61±0．80第2組 8．69±0．92 4．93±0．80△ 3．66±1．09＊第3組 8．85±0．98 4．28±0．75△ 3．57±0．97＊◇

2．2 各組治療前后BI指數(shù)評分比較 3組BI指數(shù)評分治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

表2 各組治療前后BI評分比較 （±s）

表2 各組治療前后BI評分比較 （±s）

注：與治療前比較，△P＜0．01；第3組與第1組比較，＊P＜0．01；第3組與第2組比較，◇P＜0．01

組別 治療前 治療第14天 治療前后評分變化第1組 30．19±10．19 57．25±11．32△ 27．06±5．31＊第2組 30．36±10．09 61．01±10．89△ 30．65±5．29＊第3組 30．11±10．20 68．13±10．16△ 38．02±5．92＊◇

2．3 不良反應(yīng) 治療過程中2例牙齦出血，1例皮下出血；3組治療前后血小板計數(shù)、肝、腎功能、凝血功能無明顯變化，均在參考值允許的波動范圍內(nèi)。

3 討論

本文結(jié)果可見，改變腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵治療是溶栓，根據(jù)患者發(fā)病時間窗、多模式磁共振結(jié)果可對溶栓效果進行初步評估。CDM 對診斷缺血半暗帶的存在有較高的特異度，誤診率低。陽性預(yù)測值是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題，本文CDM對缺血半暗帶的陽性預(yù)測值達92．9%，特異度86．7%。因此，存在CDM 的患者，可能溶栓效果較理想。與王欣等［1］研究相符。但該診斷方法的敏感性較低（41．3%），說明CDM對診斷缺血半暗帶的漏診率較高［2］。其價值主要體現(xiàn)為特異度和陽性預(yù)測值較高，而溶栓作為一種費用和風(fēng)險均較高的治療，選擇患者應(yīng)慎重，故選擇一種特異度高的方法就顯得更有意義。

綜上所述，CDM 對預(yù)測缺血半暗帶的存在有較高的特異度，一定程度上取代PWI檢查，臨床相對更簡便易行，可作為篩選適宜溶栓患者的工具之一。但需要指出，本文入選患者有一定選擇性，均為大腦中動脈供血區(qū)腦梗死患者，樣本量小。故在臨床使用CDM 作為篩選適宜溶栓患者的工具時應(yīng)慎重。建議進一步行大樣本量研究，最大限度界定時間窗，使更多患者從溶栓治療中受益，減少后遺癥，提高生活質(zhì)量。

［1］王欣，林興建，曹輝，等．臨床-彌散加權(quán)成像不匹配對不同方法治療急性腦梗死的評估價值［J］．江蘇醫(yī)藥，2012，38（8）：910-912．

［2］廖曉凌，王伊龍，王擁軍，等．臨床核磁彌散成像不匹配對預(yù)測缺血半暗帶的價值［J］．中華老年心腦血管病雜志，2007，9（4）：247-249．