云 軍

陜西榆林市第三人民醫(yī)院麻醉科 榆林 719000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血的腦血管疾病，也是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，多為顱內(nèi)動(dòng)脈管壁發(fā)生異常膨出所致。學(xué)術(shù)界對(duì)于腦動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制并未形成一致的觀點(diǎn)，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤的發(fā)病受血流動(dòng)力學(xué)、易感基因和環(huán)境等多重因素的共同影響，特別是血管壁剪切力、血流形式、血流速度、血流壓力和動(dòng)脈成角角度等血流動(dòng)力學(xué)因素在動(dòng)脈瘤的發(fā)生、發(fā)展和破裂過(guò)程中都扮演著重要的角色［1］。腦動(dòng)脈瘤可對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的損害，有研究結(jié)果顯示，腦動(dòng)脈瘤患者在術(shù)后的生活質(zhì)量可出現(xiàn)顯著降低，而且具有較高的文化程度、了解疾病程度、主觀支持分和社會(huì)支持評(píng)定量表總分的患者的生活質(zhì)量也較高，具有較高的Fisher’s分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、合并術(shù)后并發(fā)癥、焦慮抑郁情緒的患者的生活質(zhì)量則較低［2］。腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是臨床上常用的有效治療方法之一，而為了減少術(shù)中出血和預(yù)防瘤體破裂，在腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的圍手術(shù)期需要對(duì)患者應(yīng)用降壓技術(shù)。瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚、血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用方式可顯著降低麻醉和手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)程度并達(dá)到降壓作用。本研究針對(duì)瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚在腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)發(fā)生再出血情況的影響進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-01—2013-01我院收治的腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)患者80例作為研究對(duì)象，均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，納入患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，男29例，女51例，年齡41～67歲，平均（55.6±5.3）歲，排除具有心血管病史、術(shù)前合并有水電解質(zhì)平衡紊亂及肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者。利用隨機(jī)數(shù)字表將納入患者隨機(jī)分觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組男15例，女25例，平均（54.1±4.7）歲；對(duì)照組男14例，女26例，平均年齡（56.3±4.8）歲。2組患者在年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)種類等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 2組患者均為開顱直視下行腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，于術(shù)前均給予0.5mg阿托品和0.1g苯巴比妥鈉進(jìn)行肌注。觀察組應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行麻醉。芬太尼4～5μg／kg，異丙酚1～2mg／kg和萬(wàn)可松0.15mg／kg靜滴進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管，應(yīng)用異丙酚4～6mg／（kg·h），萬(wàn)可松1～2μg／（kg·min）和瑞芬太尼（劑量為每分鐘0.1～0.2μg／kg）靜滴進(jìn)行麻醉維持。對(duì)照組應(yīng)用異氟醚聯(lián)合異丙酚進(jìn)行麻醉，麻醉誘導(dǎo)方法同觀察組，應(yīng)用異丙酚4～6 mg／（kg·h）、萬(wàn)可松1～2μg／（kg·min）靜滴和異氟醚（濃度為1%～2%）吸入進(jìn)行麻醉維持。2組患者均給予賀斯1 000mL（濃度為6%）以及平衡液進(jìn)行靜脈輸注，調(diào)節(jié)輸液速度并使之維持在每小時(shí)10mL／kg，根據(jù)患者術(shù)中紅血細(xì)胞比積情況適時(shí)給予紅細(xì)胞和血漿輸注進(jìn)行補(bǔ)充。在腦膜切開等術(shù)中需要進(jìn)行降壓時(shí)，2組患者均給予硝酸甘油（劑量為每分鐘1～2μg／kg）進(jìn)行降壓。2組患者均于術(shù)畢前30min給予可塞風(fēng)（劑量為8mg）和曲馬多（劑量為100mg）以增加術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者進(jìn)行足背動(dòng)脈和股靜脈穿刺置管并利用24C監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分別對(duì)2組患者于麻醉前（T0）、誘導(dǎo)插管后（T1）、切開腦膜前（T2）、降壓期間（T3）、夾 閉 時(shí)（T4）、關(guān) 腦 膜 后（T5）、拔 管 后（T6）的 心 率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）進(jìn)行監(jiān)測(cè)和比較。對(duì)2組患者停藥后的呼吸恢復(fù)開始時(shí)間、呼喚后可睜眼時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間和躁動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行觀察和記錄。對(duì)2組患者進(jìn)行為期1a的隨訪，對(duì)患者發(fā)生再出血的情況進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究的所有數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同時(shí)點(diǎn)重復(fù)測(cè)量的觀察指標(biāo)先應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，而后利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)差異有顯著性的效應(yīng)進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析結(jié)果顯示，各指標(biāo)組間差異（不同麻醉方式的差異）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而2組患者的SBP、DBP和MAP的組內(nèi)差異（不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)的差異）均有顯著性（P＜0.05），進(jìn)一步的t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2組患者降壓期間和夾閉時(shí)的SBP、DBP和MAP均較降壓前顯著下降（P＜0.05），并均可于關(guān)閉腦膜后恢復(fù)至降壓前水平，其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)的組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

表1 2組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 （±s）

注：與降壓前比較，＊P＜0.05

?

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后的呼吸恢復(fù)開始時(shí)間、呼喚后可睜眼時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后的躁動(dòng)發(fā)生率則顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s，min）

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s，min）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05

觀察指標(biāo) 觀察組（n＝40）對(duì)照組（n＝40）呼吸恢復(fù)開始時(shí)間 12.3±6.8＊31.6 ±8.9呼喚后可睜眼時(shí)間 8.9±3.8＊ 16.3±7.8氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間 11.6±4.6＊23.4 ±6.7定向力恢復(fù)時(shí)間 13.8±6.3＊24.8 ±9.5離開手術(shù)室時(shí)間 17.9±5.7＊27.4 ±9.8躁動(dòng)發(fā)生率n（%） 1（2.5）＊ 16（40.0）

2.3 2組患者再出血比較 觀察組未發(fā)生再出血，對(duì)照組再出血4例（10.0%），2組再出血率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤是可發(fā)生于任何年齡段的腦血管疾病，以40～60歲的中老年女性人群發(fā)病率最高，在臨床上較為常見(jiàn)。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病與患者顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高有相關(guān)性，高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎都是與腦動(dòng)脈瘤發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)，其中80%的病例發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)的前半部。有研究結(jié)果顯示，前交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤和瘤徑≥7mm的動(dòng)脈瘤易發(fā)生破裂，從而對(duì)患者的神經(jīng)中樞構(gòu)成嚴(yán)重的威脅［3］。并且，在接受手術(shù)治療后，腦動(dòng)脈瘤患者仍可在高血壓、用力排便、情緒異常、吸煙、季節(jié)變換等原因的誘導(dǎo)下出現(xiàn)再出血［4］，雖然術(shù)后早期破裂再出血的發(fā)生率較低，但可對(duì)患者的預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)重的不良影響，使患者的病死率大幅度升高，因此，臨床上在圍手術(shù)期就要針對(duì)發(fā)生再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，減少發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)［5］。

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是目前針對(duì)腦動(dòng)脈瘤的最理想治療方法，這種方法無(wú)須阻斷載瘤動(dòng)脈，又可對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行完全清除［6］。然而，在進(jìn)行開顱直視下瘤體夾閉術(shù)時(shí)，瘤體具有一定的破裂風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致顱內(nèi)的大出血，對(duì)患者的生命構(gòu)成威脅，因而直視下瘤體夾閉術(shù)的圍手術(shù)期麻醉要求較高，除了鉗夾動(dòng)脈瘤時(shí)對(duì)患者的MAP進(jìn)行精確控制外，還要保持麻醉誘導(dǎo)和維持的絕對(duì)平穩(wěn)，避免患者血壓在誘導(dǎo)期發(fā)生突然升高和顱內(nèi)壓發(fā)生突然降低，夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)要保持足夠的麻醉深度，其后要給予擴(kuò)容和適當(dāng)升壓，對(duì)腦組織進(jìn)行保護(hù)［7］。瑞芬太尼是新型的阿片類受體激動(dòng)劑，動(dòng)物模型研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼對(duì)動(dòng)物模型的大腦皮質(zhì)、海馬和尾狀核的局部血流可發(fā)揮抑制作用，可使血流量下降40%～60%，其降壓機(jī)制主要是促進(jìn)內(nèi)皮分泌前列環(huán)素和一氧化氮的機(jī)制導(dǎo)致血管發(fā)生舒張，從而達(dá)到降壓的目的［8］。在臨床上，應(yīng)用瑞芬太尼作為麻醉藥物可提高患者術(shù)后蘇醒的速度、縮短拔管時(shí)間、控制患者術(shù)后躁動(dòng)癥狀［9］。在具有降壓作用的同時(shí)，瑞芬太尼還具有一定降低心率的作用，而且對(duì)于老年人群、嬰兒人群的降心率作用要大于少兒人群和中青年人群［10］。應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行全憑靜脈麻醉，可收到良好的效果，而且患者的蘇醒質(zhì)量也會(huì)顯著優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉方式［11］。瑞芬太尼在血液中的半衰期較短，在停止給藥后，患者將由于瑞芬太尼的血藥濃度迅速降低而出現(xiàn)疼痛感，所以，在停用瑞芬太尼之前需要及時(shí)給予可塞風(fēng)和曲馬多進(jìn)行加強(qiáng)鎮(zhèn)痛。有研究結(jié)果顯示，曲馬多對(duì)于瑞芬太尼麻醉后的早期疼痛有顯著的預(yù)防效果，雖然不能顯著縮短患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間和喉罩移除時(shí)間，但患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分和躁動(dòng)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于應(yīng)用芬太尼或氯胺酮［12-13］。本研究結(jié)果顯示，各指標(biāo)組間差異（不同麻醉方式的差異）均無(wú)顯著性（P＞0.05），而2組患者的SBP、DBP和MAP的組內(nèi)差異（不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)的差異）均有顯著性（P＜0.05），2組患者降壓期間和夾閉時(shí)的SBP、DBP和MAP均較降壓前顯著下降（P＜0.05），并均可于關(guān)閉腦膜后恢復(fù)至降壓前水平，其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)的組內(nèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明在腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行全憑靜脈麻醉可達(dá)到與靜吸復(fù)合麻醉方式相當(dāng)?shù)慕祲盒Ч瑑煞N方法均可在降壓期間和夾閉時(shí)有效降低患者血壓，從而減少患者發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂、顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)；觀察組患者術(shù)后的呼吸恢復(fù)開始時(shí)間、呼喚后可睜眼時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、離開手術(shù)室時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），而術(shù)后的躁動(dòng)發(fā)生率則顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明在腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行全憑靜脈麻醉的蘇醒速度和蘇醒質(zhì)量均優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉方式，且躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低；對(duì)照組的再出血率顯著高于觀察組（P＜0.05），說(shuō)明在腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行全憑靜脈麻醉可降低術(shù)后近期發(fā)生再出血的概率，改善患者的近期預(yù)后情況。

綜上所述，在腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚進(jìn)行全憑靜脈麻醉可達(dá)到與靜吸復(fù)合麻醉方式相當(dāng)?shù)慕祲盒Ч档蛣?dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，患者的蘇醒速度和質(zhì)量較好，不良反應(yīng)較少，而且能夠降低術(shù)后近期發(fā)生再出血的概率，改善患者的近期預(yù)后情況。

［1］彭湯明，劉愛(ài)華，吳中學(xué).腦動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)研究進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2012，39（5）：416-419.

［2］高本林.腦動(dòng)脈瘤手術(shù)患者生活質(zhì)量影響因素研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（5）：777-778；780.

［3］李云超，邱虹，陳廣，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7c）：2 388-2 390.

［4］齊潤(rùn)花.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（11）：1 705-1 706.

［5］潘奇，劉建民，許奕，等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后早期破裂再出血危險(xiǎn)因素分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（2）：95-100.

［6］張麗亞.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥的臨床護(hù)理［J］.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2012，19（5）：464-465.

［7］任瑞穎，屈志強(qiáng)，孔靜.腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的麻醉處理［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（17）：145-146.

［8］Unlugenc H，Itegin M，Ocal I，et al.Remifentanil produces vasorelaxation in isolated rat thoracic aorta strips［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2003，47（1）：65-69.

［9］吳永偉，王鵬，張加強(qiáng).不同劑量雷米芬太尼抑制氣管插管不良反應(yīng)的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（9）：26-27.

［10］鄒雪霞，廖小卒，張志剛，等.瑞芬太尼對(duì)不同年齡患者心率影響的臨床研究［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（25）：16-18.

［11］蔣秀紅，周欽海，黃亞輝，等.雷米芬太尼用于膽囊腹腔鏡手術(shù)麻醉［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（12）：816-818.

［12］龍振華.探討曲馬多預(yù)防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的效果［J］.大家健康（學(xué)術(shù)版），2013，7（11）：44-45.

［13］易建平.探討曲馬多預(yù)防瑞芬太尼麻醉后早期疼痛的效果［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（32）：249-251.