鐘劍烽

云南昆明市延安醫(yī)院神經(jīng)外科 昆明 650000

顱內(nèi)動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎上引起囊性膨出［1］，40%～60%的動脈瘤在破裂之前有某些先兆癥狀，大多表現(xiàn)為惡心、頭暈、嘔吐、嗜睡等現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)破裂性出血，則可能造成較高的病死率和致殘率。為進一步減小腦動脈瘤的危害，本文選取32例前循環(huán)腦動脈瘤患者進行分析研究，具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院自2010-01—2011-10收治的32例前循環(huán)腦動脈瘤患者，男19例，女13例，年齡31～75歲，其中2次或2次以上發(fā)生破裂11例，入院時，對所有患者進行神經(jīng)系統(tǒng)功能分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例，Ⅳ級5例，Ⅴ級4例。術前合并高血壓6例，冠心病2例，腎功能不全2例，肝硬化1例。所有患者均進行顯微手術，檢查前均進行CTA檢查，其中前交通動脈瘤7個，后交通動脈瘤18個，眼動脈瘤1個，大腦中動脈瘤8個，多發(fā)性動脈瘤7個，共發(fā)現(xiàn)腫瘤41個。

1.2 手術方法 對所有患者進行插管全麻，然后在顯微鏡下進行手術。所有患者均進行翼點入路開顱，在顴弓上緣至中發(fā)際線內(nèi)行5～6cm切口，分離皮膚和肌腱，然后開2cm×4cm骨窗，骨窗開啟后切開硬膜，在顯微鏡下操作，使側(cè)裂池暴露，使得交叉動脈池、頸動脈池、終板池顯露［2］，緩慢釋放腦脊液，使得動脈瘤近遠端及血管充分暴露，便于阻斷腫瘤，同時在進行手術時要小心操作，避免血管破裂或腫瘤出血，注意保護腦神經(jīng)、腫瘤周邊血管等，緩慢夾閉瘤頸，清除池內(nèi)的血塊，并進行反復沖洗，確保血凝塊清理完畢。術中使用常規(guī)腦保護劑，防止出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象。

1.3 觀察指標 觀察后期患者臨床恢復效果，及對患者進行為期1a跟蹤隨訪，觀察患者生活質(zhì)量和恢復情況。顯效：臨床癥狀消失，后期恢復質(zhì)量良好，可以正常進行工作生活；有效：臨床癥狀基本消失，可獨立進行生活，但仍表現(xiàn)為輕度殘疾；無效：臨床癥狀無改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 患者術后臨床恢復效果 32例患者中，腦動脈瘤破裂3d內(nèi)進行手術21例，破裂4～10d內(nèi)進行手術7例，破裂10d后進行手術4例。41個腫瘤中成功夾閉38個，成功率92.68%，3個無法直接夾閉者給予瘤壁包裹加固術。手術結(jié)束后14d對所有患者進行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)積血和顱內(nèi)血腫已基本消失。術后出現(xiàn)腦積水2例，重新進行腦室-腹腔分流術，患者得到治愈，2例患者出現(xiàn)腦血管痙攣，在進行對癥治療后痊愈。

2.2 患者術后生活質(zhì)量和恢復情況 對32例患者進行為期12個月的跟蹤隨訪，其中治療顯效25例，有效5例，無效2例，其中1例治療10個月后死亡，總有效率93.75%。治療恢復效果明顯。

3 討論

前循環(huán)動脈瘤是指顱內(nèi)Willis動脈環(huán)前半部的動脈瘤，主要包括顱內(nèi)動脈顱內(nèi)段（圖1）、大腦前中動脈及其分支（圖2）、前后交通動脈瘤（圖3）［3］。其主要發(fā)病原因是腦動脈畸形、動脈瘤、血液疾病等，腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，大多情況下，其破裂前無明顯癥狀，只是偶有患者出現(xiàn)頭暈、頭痛等不良反應。而一旦出現(xiàn)破裂等情況很有可能會引發(fā)患者死亡或殘疾，嚴重威脅著患者的身體健康和生命安全。

圖1 頸內(nèi)動脈分叉部（C1）動脈瘤

圖2 大腦中動脈段M1段動脈瘤

圖3 前交通動脈瘤

3.1 前循環(huán)腦動脈瘤的手術時機 目前，隨著顯微鏡、動脈瘤夾、介入治療等臨床醫(yī)療技術的發(fā)展，前循環(huán)動脈瘤的致死率和致殘率也得到有效控制。對于前循環(huán)腦動脈瘤的治療，臨床上認為其手術時間越早，治療效果越好。相關研究認為［4］，在腦動脈瘤破裂出血72h內(nèi)進行早期手術可防止腦血管痙攣和腦水腫的發(fā)生，而腦動脈瘤破裂出血2周后進行延期手術則是在腦水腫和腦血管痙攣結(jié)束后進行手術。本研究結(jié)果證實，在腦動脈瘤破裂3d內(nèi)進行早期手術能取得良好的預后效果，手術效果較好。

3.2 前循環(huán)腦動脈瘤的診斷 隨著CTA檢查和MRA檢查技術的完善，對于前循環(huán)腦動脈瘤的診斷也不斷提高。CT檢查一般分為平掃CT、增強CT和腦池造影CT［5］，其密度分辨力高，可直接顯示X線檢查無法顯示的器官和病變，且檢查方便、迅速安全，圖像清晰，解剖關系明確，病變顯示好，因此，病變的檢查率和診斷準確率高。另外，對于特殊部位還可以進行加強掃描，使得圖像顯示更加清晰，診斷準確率和顯示率更加準確。對于神經(jīng)系統(tǒng)病變，如高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤及動靜脈畸形破裂出血、腦梗死等有很高價值，急性出血可考慮作為首選檢查。然而對于特殊情況下，進行MRA檢查更具有臨床價值，其特異性、準確性、敏感性更高。MRA的全稱為磁共振血管造影，其對血管進行造影，使血管顯示更加清晰，從而發(fā)現(xiàn)血管的狹窄部位和閉塞部位。MRA不僅是對血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的簡單描述，更是反映了血流方式和速度的血管功能方面的信息，能保證掃描容積范圍，獲得數(shù)層相鄰層面的薄層圖像，使圖像清晰，血管的細微結(jié)構(gòu)顯示好，空間分辨力提高［6］。MRA與CTA比較更具有無創(chuàng)性、安全性，其優(yōu)點是無需注射造影劑，對病人無創(chuàng)傷性、無痛苦，亦無輻射性損害，造影劑反應和并發(fā)癥顯著減少。

3.3 前循環(huán)腦動脈瘤顯微手術 近年來，顯微手術一直是治療前循環(huán)腦動脈瘤的主要應用手段，被稱為是治療顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”［7］。而在進行顯微手術時，手術方法的具體應用也關系到患者術后康復。本研究中所有患者均采用翼點入路的方式，采用翼點入路的方式可在最大限度上減少對患者顱內(nèi)組織、神經(jīng)的牽拉和損傷，使得原本較深處的瘤變位置得到充分腺瘤，從而改善手術環(huán)境，為手術成功爭取更好環(huán)境。在術中使側(cè)裂池暴露，使得交叉動脈池、頸動脈池、終板池顯露，緩慢釋放腦脊液，可以充分降低顱內(nèi)壓，防止顱內(nèi)壓上升而影響患者腦神經(jīng)，影響患者后期治療效果。在使動脈瘤近遠端及血管充分暴露后，要對顱內(nèi)血腫進行時吸出，暫時不對顱內(nèi)瘤體、瘤頸的血凝塊進行清除，在進行瘤頸夾閉后再進行徹底清除［8］。一方面可防止對瘤體造成破壞，引發(fā)瘤體二次破裂；另一方面可有效降低手術難度。在進行瘤頸夾閉時，應準確的辨別瘤體動脈、動脈經(jīng)及周圍血管神經(jīng)，選擇合適的位置進行夾閉，正確一次夾閉成功，夾閉結(jié)束后要觀察夾閉效果是否滿意，并給予適當調(diào)整。

3.4 并發(fā)癥的防治 目前認為腦血管痙攣是導致患者死亡和殘疾的重要原因。因此，在進行手術過程中，為防止患者出現(xiàn)腦血管痙攣，要對患者進行必要的藥物治療，在術中利用腦血管保護劑，術后利用鈣離子拮抗劑及3H療法等，都能有效預防腦血管痙攣的發(fā)生。本研究中出現(xiàn)2例腦血管痙攣患者，在進行對癥治療后痊愈。

綜上所述，神經(jīng)外科開展前循環(huán)腦動脈瘤顯微手術，可有效提高治療效果，減輕患者痛苦。采用顯微鏡技術進行前循環(huán)腦動脈瘤手術，能有效提高患者生活質(zhì)量，改善患者預后效果，值得臨床推廣應用。

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［2］王宏偉.基層神經(jīng)外科開展前循環(huán)腦動腦瘤顯微手術的治療體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（21）：61-62.

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［5］梁斗，姜洪，鄧忠勇.前循環(huán)動脈瘤的顯微手術治療［J］.海南醫(yī)學，2012，23（5）：56-57.

［6］闕思偉.破裂前循環(huán)腦動脈瘤顯微手術治療觀察探討［J］.中外醫(yī)療，2012，12（27）：3-4.

［7］吳鳴，羅良生，張健，等.腦前循環(huán)破裂動脈瘤的早期顯微外科手術治療［J］.中華腦科疾病與康復雜志（電子版），2013，3（3）：207-209.

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