楊少平

河南羅山縣人民醫(yī)院麻醉科 羅山 464200

急性顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急癥、危重癥，其約占創(chuàng)傷總數(shù)的20%，患者常伴有頭皮開裂、腦腫脹、顱骨骨折、腹部創(chuàng)傷等疾病，多具有不同程度的昏迷，甚至出現(xiàn)休克，致殘率、致死率較高［1］。顱腦損傷患者一般均需行急診手術(shù)，手術(shù)中的麻醉處理對治療效果具有十分重要的影響，現(xiàn)分析我院2013-01—2014-01收治的79例急性顱腦損傷患者的急救與麻醉處理效果，以期為臨床救治提供依據(jù)，現(xiàn)具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急性顱腦損傷患者79例，男45例，女34例，年齡16～85歲，平均（45.9±6.9）歲。其中車禍傷38例，高處墜落傷30例，打斗傷9例，撞擊傷4例。所有患者均經(jīng)CT或MRI掃描，腦室出血12例（15.19%），硬膜外血腫33例（41.77%），硬膜下血腫23例（29.11%），腦干損傷4例（5.06%），硬膜外血腫并腦挫裂傷7例（8.86%），并發(fā)顱骨骨折31例（39.24%），休克25例（31.65%）。根據(jù)GCS評分將患者分成4組，A組（13～15分）18例（22.78%），B組（9～12分）22例（27.85%），C組（6～8分）28例（35.44%），D組（≤5分）11例（13.92%）。排除入院死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 急救方法：術(shù)前給予患者肌內(nèi)注射0.5mg的阿托品，保證氣道暢通，及時將患者口、鼻、咽中的血性液體及呼吸道分泌物、嘔吐物進(jìn)行徹底清理，進(jìn)行心電圖、血壓、氧飽和度、尿量等監(jiān)測，誤吸患者應(yīng)給予緊急插管，快速開放靜脈通道，盡快明確有無復(fù)合傷發(fā)生，及時補(bǔ)液輸血抗休克治療。維持正常血容量，合并休克患者給予高滲生理鹽水，維持機(jī)體血壓，盡量在短時間內(nèi)擴(kuò)容糾正休克，必要時早期可給予升壓藥物。根據(jù)具體情況給予20%甘露醇＋呋塞米來降低顱內(nèi)壓。血壓過高者積極進(jìn)行血壓控制。密切觀察生命體征變化，保證呼吸循環(huán)通暢，必要時給予氣管插管或人工通氣。

1.2.2 麻醉處理：本組均采用全麻插管，靜脈復(fù)合麻醉。麻醉前0.5h給予阿托品0.15mg im，面罩給氧、心電監(jiān)護(hù)。給予咪唑安定0.05～0.10mg／kg，舒芬太尼0.4μg／kg，維庫溴銨0.1～0.2mg／kg，依托咪酯0.2～0.3mg／kg進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)。給予丙泊酚4～8mg／（kg·h），維庫溴銨0.15～0.2mg／（kg·h），瑞芬太尼2～5mg／（kg·h）術(shù)中麻醉維持。并維持潮氣量8～10mL／kg，呼吸12～16次／min，呼氣末二氧化碳25～30mmHg，血氧飽和度超過95%。保證呼吸循環(huán)、血流動力學(xué)穩(wěn)定。連續(xù)監(jiān)測實(shí)驗室指標(biāo)，積極處理合并癥。對于顱腦損傷患者來說，麻醉誘導(dǎo)過程中要盡量保持平穩(wěn)，可有效避免患者出現(xiàn)嗆咳和憋氣，一些患者在麻醉誘導(dǎo)插管中會發(fā)生交感性反應(yīng)，事前必須要給患者注射芬太尼。另外，對于病情嚴(yán)重的患者需要使用全身麻醉，這時使用異丙酚不僅麻醉效果好，而且能有效降低顱內(nèi)壓，從而減少手術(shù)中腦血流量。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：恢復(fù)良好，能正常工作、學(xué)習(xí)；輕中殘：生活能自理；重殘：需要他人照顧；植物生存、死亡：長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)或死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見，本組79例患者，總有效率56.96%，其中A組患者總有效率明顯高于B、C、D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.741，P＜0.05）。

表1 不同GCS評分的療效比較 ［n（%）］

3 討論

顱腦損傷多半是因為暴力作用于頭顱引起的，其中包括腦損傷，顱骨骨折以及頭部軟組織損傷，患者病情在短時間內(nèi)進(jìn)展迅速，變化快［2-3］。其中，顱腦損傷致死已成為全身損傷死亡的第一位，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。有研究顯示，重型顱腦損傷致死率30%～40%，特重型致死率約60%。致死原因包括高顱壓、腦缺血、呼吸循環(huán)衰竭等因素。若患者于傷后1h內(nèi)得到有效救治，可降低病死率［4-7］。雖手術(shù)治療可以將患者腦部的血腫和壞死的腦組織清除，有效降低患者顱壓，但因顱腦損傷患者病情較為復(fù)雜，并發(fā)癥較多，短時間內(nèi)病情轉(zhuǎn)變較快，目前的病死率仍較高。但做好手術(shù)準(zhǔn)備，尤其是要做好圍手術(shù)期的麻醉處理，可有效提高手術(shù)治療效果，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

本組患者入院后及時進(jìn)行急救與麻醉處理，均行手術(shù)治療，由于急性顱腦損傷患者往往飽胃、飲酒，易發(fā)生嘔吐、誤吸，故術(shù)前應(yīng)及時徹底清理呼吸道，保持氣道通暢。休克是急性顱腦損傷的嚴(yán)重危險因素之一，但無論休克多么嚴(yán)重，也要及時急救，盡量為手術(shù)贏得時間，挽救患者的生命。盡快明確有無復(fù)合傷發(fā)生，避免長時間休克降低腦組織有效灌注壓，而加重腦組織缺血、缺氧癥狀，一旦確定發(fā)生血管損傷出血、心包填塞等復(fù)合傷時，應(yīng)盡快行有效的呼吸循環(huán)復(fù)蘇，積極補(bǔ)液輸血抗休克治療，降低病死率。有研究證實(shí)，高血糖可增加急性顱腦損傷患者的神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險［8］，故在補(bǔ)充血容量時不能使用含葡萄糖液體。急性顱腦損傷往往大量分泌應(yīng)激兒茶酚胺，而使顱內(nèi)壓升高，而高血壓又會使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，故維持正常血壓可為治療提供有利條件，又不會加大術(shù)中出血量。同時麻醉師要對患者的病情進(jìn)行全面了解，做好麻醉評估，選擇合適的麻醉方法，且麻醉處理過程中要維持最佳腦灌注。嚴(yán)密監(jiān)測病情的變化，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率。且由本文結(jié)果可見，GCS評分越高，患者意識狀態(tài)越好，治愈率越高。劉紅章［9］等報道結(jié)果顯示，932例急性顱腦損傷患者，死亡154例病死率16.5%。本文病死率8.9%明顯較低，說明及時有效的進(jìn)行急救與麻醉處理，是降低急性顱腦損傷病死率的關(guān)鍵措施。綜上所述，急性顱腦損傷患者進(jìn)行有效急救、麻醉，可提高治愈率，降低病死率。

［1］趙湛元.急性顱腦損傷患者凝血功能變化與顱腦損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（13）：39-40.

［2］劉文霞，劉靜，史嬌艷.急性顱腦損傷患者的急救和護(hù)理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（6）：223-224.

［3］王冉.34例急性顱腦損傷急診護(hù)理體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（21）：201.

［4］宋立強(qiáng).靜吸復(fù)合麻醉在重型顱腦損傷患者急診手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，21（8）：15-16.

［5］金光輝.重型顱腦損傷急診手術(shù)的麻醉處理［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（8）：124.

［6］鄧鑄強(qiáng).重型顱腦損傷急診手術(shù)的麻醉方法研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（3）：7-9.

［7］張煒.急性顱腦損傷臨床麻醉處理分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2014，27（30）：49-50.

［8］章煒，王冠.急性顱腦損傷患者損傷程度及預(yù)后與血糖水平關(guān)系的研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16（3）：32-34.

［9］劉紅章，周偉.急性顱腦損傷932例外科治療分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（2）：61-62.