李爭衛(wèi)，張少華，王 莉(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，西安 70077;西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科;西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研科;通訊作者，E-mail:94004@qq.com)

隨著社會進(jìn)步和人們思想觀念的轉(zhuǎn)變，需要無痛人流的患者呈上升趨勢，因此提高無痛人流的安全性及減少患者痛苦勢在必行。疼痛是傳統(tǒng)的人流術(shù)的弊端之一，無痛人流中麻醉劑的使用減少了疼痛感。手術(shù)中使用安全有效的麻醉劑能提高手術(shù)的成功率，減輕患者的痛苦，臨床上無痛人流已成為大多婦女避孕失敗選擇的補(bǔ)救措施。近年來，隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，以丙泊酚和依托咪酯為代表的諸多麻醉劑不斷被應(yīng)用于臨床［1-6］。丙泊酚［7，8］代謝時(shí)間短，起效迅速，經(jīng)過平穩(wěn)，蘇醒快而完全，有抗嘔吐作用，適用于短小的門診手術(shù)。依托咪酯［9］系催眠性靜脈麻醉藥，對呼吸循環(huán)影響輕微，易保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。因此我們將依托咪酯和丙泊酚配伍應(yīng)用于無痛人流術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛，效果優(yōu)良，現(xiàn)將臨床效果觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿終止妊娠、ASAⅠ-Ⅱ級、無手術(shù)禁忌的早孕婦女120例，年齡18-40歲，體重35-75 kg，孕周6-10周。本試驗(yàn)經(jīng)過西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)過所有患者知情同意。按雙盲法隨機(jī)分為三組，每組40例。PF組，丙泊酚+芬太尼;EF組，依托咪酯+芬太尼;PEF組，丙泊酚+依托咪酯+芬太尼。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁水6 h，禁食8 h，患者手術(shù)開始前常規(guī)吸氧，開放上肢靜脈。PF組慢速靜推2.5 mg/kg的丙泊酚 +1.0 μg/kg芬太尼。EF組慢速靜推 0.35 mg/kg的依托咪酯+1.0 μg/kg芬太尼。PEF組先慢速靜推1 mg/kg的丙泊酚，5 s后再慢速靜推0.1 mg/kg依托咪酯+1.0 μg/kg芬太尼。注射完畢立即手術(shù)。術(shù)前術(shù)中對常規(guī)指標(biāo)如:血壓、心率、血氧飽和度等進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，可根據(jù)患者出現(xiàn)疼痛刺激反應(yīng)情況及手術(shù)時(shí)間長短追加丙泊酚或依托咪酯。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測記錄注射麻醉藥前3 min、注射麻醉藥后3 min和手術(shù)后 3 min的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。鎮(zhèn)痛效果:0級，無痛，患者術(shù)中安靜，無肢動(dòng);I級，輕微疼痛，患者安靜，無痛苦表情，術(shù)中有輕微肢體扭動(dòng)，不影響手術(shù);Ⅱ級，疼痛，有痛苦表情，出汗，有時(shí)呻吟;Ⅲ級，疼痛難忍，出汗，惡心，躁動(dòng)不合作，肢體劇烈扭動(dòng)，無法手術(shù)。術(shù)中追加麻藥情況、有無夢幻、有無嘔吐、人流綜合征、清醒時(shí)間及自動(dòng)離院時(shí)間等。術(shù)中知曉和夢幻的判斷方法和時(shí)間點(diǎn):術(shù)畢，問詢患者，患者自述。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用±s表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中SBP、DBP、HR和SpO2指標(biāo)的比較

三組患者年齡、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間等差異均無顯著性(P＞0.05，見表1)。術(shù)前、術(shù)后三組SBP、DBP、HR、SpO2變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)中 SBP、DBP、HR、SpO2變化與注藥前比，PF組SBP、DBP波動(dòng)大于EF、PEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);HR波動(dòng)PF、PEF組明顯大于EF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。SpO2變化均在正常范圍內(nèi)，三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表1 PF、EF和PEF組患者基本情況比較(±s)Table 1 Com parison of general data among PF，EF and PEF groups(±s)

表1 PF、EF和PEF組患者基本情況比較(±s)Table 1 Com parison of general data among PF，EF and PEF groups(±s)

三組各指標(biāo)比較，P＞0.05

組別 年齡/歲 體重/kg 孕周/周 手術(shù)時(shí)間/min PF組25.8 ±5.4 58.6 ±4.7 8.3 ±2.6 3.5 ±1.2 EF 組 26.1 ±3.8 59.2 ±5.2 7.9 ±3.1 3.8 ±2.3 PEF組25.9 ±4.3 59.5 ±3.9 8.0 ±2.8 3.6 ±0.8

表2 圍術(shù)期SBP、DBP、HR和SpO2的變化(±s)Table 2 Changes of SBP，DBP，HR and SpO2 in the perioperative period(±s)

表2 圍術(shù)期SBP、DBP、HR和SpO2的變化(±s)Table 2 Changes of SBP，DBP，HR and SpO2 in the perioperative period(±s)

與注藥前比較，*P ＜0.05;HR:與 EF 組比較，#P ＜0.01

觀察指標(biāo) 組別 n 注藥前3 min 注藥后3 min 手術(shù)后3 min SBP/mmHg PF組 40 112±10* 96±7*99±8 EF組 40 115±8 114±9 115±10 PEF組 40 113±9 99±10 110±9 DBP/mmHg PF組 40 78±6* 73±5* 77±7 EF組 40 79±5 76±4 78±6 PEF組 40 78±7 75±6 77±8 HR/(次/min) PF組 40 90±10# 80±8# 89±9 EF組 40 89±9 88±9 89±8 PEF組 40 89±8# 80±7# 88±9 SpO2/% PF 組 40 97.9 ±1.2 97.0 ±1.5 97.8 ±1.2 EF 組 40 98.0 ±1.4 97.2 ±1.5 97.9 ±1.4 PEF組40 98.1 ±1.2 97.1 ±1.4 98.0 ±1.4

2.2 術(shù)中鎮(zhèn)痛效果比較

鎮(zhèn)痛效果:三組均未出現(xiàn)Ⅱ級和Ⅲ級疼痛，優(yōu)良率為100%。PF、EF組間比較差異無顯著性，PEF組與PF和B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中追加藥物發(fā)生率PF組、EF組明顯高于PEF組(P＜0.05)。術(shù)畢至完全清醒以及自動(dòng)離院的時(shí)間三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

2.3 不良反應(yīng)

夢幻:PF組明顯高于EF組和PEF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。嘔吐發(fā)生率EF組與PF、PEF組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表3)。

表3 PF、EF和PEF組術(shù)中及術(shù)后情況(±s)Table 3 Intraoperative and postoperative conditions in PF，EF and PEF groups(±s)

表3 PF、EF和PEF組術(shù)中及術(shù)后情況(±s)Table 3 Intraoperative and postoperative conditions in PF，EF and PEF groups(±s)

與其他兩組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)中鎮(zhèn)痛效果/例0級 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級術(shù)中追加麻藥/例 夢幻/例 嘔吐/例 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間/min清醒時(shí)間 離院時(shí)間PF組 38 2 0 0 5 7*2 1.6 ±1.2 30.2 ±8.9 EF 組 38 2 0 0 4 1 8* 1.4 ±1.3 28.9 ±10.1 PEF 組 40 1* 0 0 2* 4* 5* 1.2 ±1.4* 27.6 ±9.7*

3 討論

芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，持續(xù)時(shí)間較短，常與各種麻醉藥品配伍用于人流術(shù)中［2，5，7，9］。丙泊酚是一種起效快、時(shí)效短的新型靜脈全麻藥，對中樞的主要作用是催眠、鎮(zhèn)靜和遺忘，無明顯鎮(zhèn)痛作用［1-8］。其與芬太尼伍用，麻醉平穩(wěn)，能提供滿意的鎮(zhèn)痛，降低人流綜合征發(fā)生率。但丙泊酚對心血管有明顯的抑制作用，術(shù)中血壓波動(dòng)較大。依托咪酯為快速催眠性靜脈全身麻醉藥，該藥僅能催眠，無鎮(zhèn)痛作用，但能加強(qiáng)其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用［9］。用藥后安靜、舒適、有遺忘現(xiàn)象，患者常有肢體抽動(dòng)現(xiàn)象，原因不明。與芬太尼伍用，與PF組比較患者體動(dòng)發(fā)生率明顯降低，且減少了依托咪酯用量，而蘇醒時(shí)間、起效時(shí)間與PF組無明顯差別。

三組病人無一例人流綜合征及過敏反應(yīng)發(fā)生，無一例術(shù)中知曉和出現(xiàn)Ⅱ級和Ⅲ級疼痛，也無一例有明顯呼吸抑制和缺氧表現(xiàn)，術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)。PF組有18.4%(7/40)的病人有夢幻現(xiàn)象，且均為美夢。EF組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于丙泊酚組，對有惡心嘔吐傾向的病人最好避免使用。PF組、EF組與PEF組比較，其全麻效果較差，在術(shù)中追加麻醉藥的例數(shù)較多。PEF組鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)，出現(xiàn)夢幻和嘔吐的例數(shù)適中，清醒時(shí)間和離院時(shí)間最短，恢復(fù)效果最好。

總之，本研究證明丙泊酚、依托咪酯和芬太尼聯(lián)用不良反應(yīng)發(fā)生率低，三者互補(bǔ)，效果最佳。在本院臨床已得到大量實(shí)踐，是無痛人流術(shù)中最佳麻醉方案之一。本院大量臨床實(shí)踐證明丙泊酚復(fù)合小劑量依托咪酯和芬太尼可產(chǎn)生良好的互補(bǔ)增強(qiáng)催眠鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，增加麻醉效果使麻醉平穩(wěn)，減少各種不良反應(yīng)，可安全應(yīng)用于無痛人流手術(shù)。

［1］陳永亮，張琴，高玲，等.曲馬多聯(lián)合丙泊酚無痛人流最佳劑量的研究［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18(7):956-958.

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