劉 瀛(寶雞市第三人民醫(yī)院外一科，寶雞721004)

結(jié)直腸癌作為第三大惡性腫瘤，目前在我國的發(fā)病率和死亡率分別為10.56%和7.80%。而直腸癌在消化道惡性腫瘤位居第二，其低位直腸癌的發(fā)病率在直腸癌中位居前列。低位直腸癌指的是發(fā)生在直腸下1/3部位，或者是距齒狀線8 cm以內(nèi)的腫瘤［1］。隨著低位直腸癌患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，強烈渴望保留肛門，以消除人工肛門的痛苦。全直腸系膜切除、吻合器和閉合切割器的廣泛應(yīng)用，大大降低了直腸癌局部復(fù)發(fā)率，提高了低位直腸癌手術(shù)的保肛率［2，3］。為了分析臨床低位直腸癌患者行保肛根治術(shù)的安全性，筆者回顧性分析2006-01～2012-12我院收治的低位直腸癌的臨床資料，并對術(shù)后患者進(jìn)行量表調(diào)查、總有效率和遠(yuǎn)期療效觀察?，F(xiàn)將分析結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006-01～2012-12我院收治的低位直腸癌患者共32例，均采用了保肛根治術(shù)，設(shè)定為觀察組，其中男性20例，女性12例，平均年齡(53.56±6.8)歲;入選患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，直腸癌病灶下緣距齒狀線平均為(4.3±0.9)cm;其中高分化腺癌13例，中分化腺癌14例，低分化腺癌5例;CT影像腫瘤T分期:T2期18例，T3期14例。

將同期32例采用腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))的患者，設(shè)定為對照組，其中男性17例，女性15例，平均年齡(52.76±6.5)歲;入選患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，直腸癌病灶下緣距齒狀線平均為(4.5±0.8)cm;其中高分化腺癌12例，中分化腺癌15例，低分化腺癌5例;CT影像腫瘤T分期:T2期15例，T3期17例。兩組患者在性別、癌灶位置、分類、分期等方面無明顯差異(P＞0.05)，兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 入選病例均在手術(shù)前未進(jìn)行放化療。觀察組患者均使用一次性的彎頭管型吻合器和閉合切割器。術(shù)中依照全直腸系膜切除和無瘤操作原則進(jìn)行手術(shù)，使用電刀行銳性分離，并高位結(jié)扎腸系膜下血管束，對直腸后間隙進(jìn)行分析后再分離兩側(cè)和前面，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管和生殖神經(jīng)，有的患者還同時清除盆腔側(cè)壁淋巴結(jié)，分離遠(yuǎn)側(cè)的直腸系膜，直到盆底肌與肛管外括約肌形成的肌管平面為止，在距瘤體下緣1.5-2 cm處用閉合切割器切斷直腸，在距離腫瘤近端約3 cm處用荷包鉗鉗夾，而后切除腫瘤，將吻合器磨菇頭置入腸管內(nèi)，經(jīng)肛門沖洗遠(yuǎn)端直腸，在直腸后壁或肛管后壁與乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸處置入吻合器進(jìn)行吻合術(shù)［4］。對照組患者采用Miles術(shù)，該手術(shù)完全依照標(biāo)準(zhǔn)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治左下腹永久造瘺術(shù)開展手術(shù)［5］。觀察兩組患者總有效率、1年及3年遠(yuǎn)期療效，并進(jìn)行Wexner、Vaizey、Pescatori和 AMS 量表分析。

1.2.2 調(diào)查量表 本研究采用 Wexner、Vaizey、Pescatori和AMS量表進(jìn)行肛門功能評估［6］。量表主要通過對排便類型、頻率、襯墊使用、生活方式、收澀藥物使用、控便情況進(jìn)行評估。每個量表的總分為肛門功能所得總分，得分越低說明肛門功能情況越好。對所有患者均進(jìn)行電話隨訪，并進(jìn)行評估，評估者均進(jìn)行專業(yè)隨訪培訓(xùn)，具有良好的隨訪技巧，對隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 患者療效情況

保肛根治術(shù)后，觀察組有9例發(fā)生并發(fā)癥，其中出現(xiàn)排便障礙5例，吻合口瘺、狹窄或壞死1例，性功能障礙2例，術(shù)后出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%;Miles術(shù)后，對照組有10例發(fā)生并發(fā)癥，其中出現(xiàn)排便障礙4例，吻合口瘺、狹窄或壞死2例，性功能障礙2例，術(shù)后出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.25%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者1年和3年生存率分別是78.13%和62.50%;對照組患者1年和3年生存率分別是81.25%和65.63%，兩組患者在1年和3年生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 患者肛門功能評估

所有入選患者均進(jìn)行肛門功能評估，評估結(jié)果顯示觀察組Wexner、Vaizey、Pescatori和AMS量表評分均優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)后療效情況比較 例(%)Table 1 Comparison of clinical efficacy after surgery between two groups cases(%)

表2 四種量表對肛門功能的評估結(jié)果(±s)Table 2 Evaluation of the function of anus in two groups by four questionnaires(±s)

表2 四種量表對肛門功能的評估結(jié)果(±s)Table 2 Evaluation of the function of anus in two groups by four questionnaires(±s)

分組 n Wexner Vaizey Pescatori AMS觀察組 32 6.68 ±2.97 7.16 ±3.24 4.56 ±1.02 78.48 ±10.63對照組 32 9.63 ±3.02 10.54 ±4.15 8.86 ±2.24 95.24 ±12.28 t 1.987 2.145 2.776 4.604 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

低位直腸癌在直腸癌中最為常見，約占60%-75%，低位直腸癌的保肛率已由傳統(tǒng)的21%上升至41%［7］。目前低位直腸癌手術(shù)治療常用術(shù)式為全直腸系膜切除術(shù)(TME)。腫瘤距肛緣的距離決定了低位直腸癌是否保肛。目前公認(rèn)的是“5 cm”原則，即為下端切線與直腸癌下緣的距離必須在5 cm以上，并且肛管長度應(yīng)約為3 cm［4］。

保肛根治術(shù)已成為低位直腸癌患者首選手術(shù)方式，大量研究已經(jīng)證實，在保肛根治術(shù)其成功率提高的前提下，不會增加患者復(fù)發(fā)率，在術(shù)后并發(fā)癥及病死率及生存率上與傳統(tǒng)Miles手術(shù)均無明顯差異［1，7］。保肛根治術(shù)治療低位直腸癌是依照傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)原則進(jìn)行Miles術(shù)，行超低位或接近超低位吻合，以此保留患者原肛門功能，從而避免了永久性的人工造口，顯著提高患者的生活和生理質(zhì)量［8］。因此，從以往的簡單的“根治腫瘤，保全生存”標(biāo)準(zhǔn)改變成“疾病根治，改善生活”的目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示保肛根治術(shù)與Miles術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效方面無明顯差異性(P＞0.05)，而且術(shù)后肛門功能與術(shù)式有密切關(guān)聯(lián)性，保肛根治術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯優(yōu)于Miles手術(shù)術(shù)后患者，所以直腸癌患者是否保肛意義重大，因為它對于患者生存質(zhì)量優(yōu)劣有著非常密切的關(guān)系。然而在是否選擇保肛根治術(shù)治療低位直腸癌首要考慮其根治效果，然后再考慮生存率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等因素，在綜合考慮各種因素的前提下最大限度地保留肛門功能。

［1］Rullier E，Denost Q，Vendrely V，et al.Low rectal cancer:classification and standardization of surgery［J］.Dis Colon Rectum，2013，56(5):560-567.

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［3］Yu DS，Huang XE，Zhou JN.Comparative study on the value of anal preserving surgery for aged people with low rectal carcinoma in Jiangsu，China［J］.Asian Pac J Cancer rev，2012，13(5):2339-2340.

［4］夏德銘.低位直腸癌根治術(shù)保肛治療體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(7):1302-1303.

［5］卞紅磊.Miles術(shù)與保肛術(shù)治療直腸癌的療效對比［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20(9):31-32.

［6］李卡，黃明君，謝娟，等.4種量表評估直腸癌保肛病人術(shù)后1個月肛門功能的比較［J］.護(hù)理研究，2013，27(1):93-94.

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［8］孫學(xué)軍，呂春華，韓剛，等.超低位直腸癌保肛手術(shù)療效觀察［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(3):313-315.