陳 軍，張 磊，薛 靜(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科，揚(yáng)州 500;揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院心功能科)

在麻醉手術(shù)期間，麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功能的抑制，麻醉操作插管和拔管期間及手術(shù)創(chuàng)傷失血等影響使循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)明顯波動(dòng)。交感神經(jīng)興奮引起血壓增高、心率增快等心血管反應(yīng)和垂體腎上腺皮質(zhì)各項(xiàng)激素分泌增多引起氧耗增加，加之受疾病的侵害，其儲(chǔ)備力及代償調(diào)節(jié)機(jī)能明顯降低，極易誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心梗和急性心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其是對(duì)缺血性心臟病和老年病人具有極大的危害性，可導(dǎo)致致命后果［1］。所有麻醉技術(shù)和藥物對(duì)心臟均有影響，其風(fēng)險(xiǎn)程度沒(méi)有可靠標(biāo)準(zhǔn)鑒別和評(píng)估。心電圖是連續(xù)、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)的有效手段，是手術(shù)麻醉過(guò)程最基本監(jiān)測(cè)方法。在對(duì)全麻病12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者有異常Q波。異常Q波在臨床上是診斷心肌梗死的重要依據(jù)，但也有一部分人臨床心電圖存在異常Q波而非心肌梗死，而且多數(shù)患者往往手術(shù)麻醉時(shí)臨床癥狀嚴(yán)重，如不注意結(jié)合臨床病因全面分析容易誤診?，F(xiàn)對(duì)筆者收集的33例非梗死性Q波手術(shù)患者資料進(jìn)行分析，在手術(shù)麻醉特殊情況下出現(xiàn)酷似心梗心電圖改變時(shí)，結(jié)合臨床做出正確診斷以免誤診并引起參與手術(shù)人員的不必要恐慌。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

病例來(lái)自我院2012-11～2013-11急診外科非心臟手術(shù)。成人患者235例，男性140例、女性95例，年齡35-81歲，平均年齡(57.25±12.64)歲。將患者按術(shù)前心電圖檢查結(jié)果分為正常組和異常組。其中心電圖正常103例，術(shù)前有1種及以上心電圖異常132例(同一病人有時(shí)出現(xiàn)2種以上心電圖異常改變)，術(shù)前心電圖ST-T改變心肌缺血48例，心律失常者50例(其中室性期前收縮偶發(fā)和頻發(fā)共14例、竇性心動(dòng)過(guò)速20例、竇性心動(dòng)過(guò)緩10例、房性期前收縮3例、竇性心律不齊3例)，束支傳導(dǎo)阻滯共10例(其中左前分支阻滯4例、完全性右束支阻滯3例、Ⅰ度和Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，預(yù)激綜合征3例)，手術(shù)期間為維持循環(huán)穩(wěn)定給予相應(yīng)處理。235例患者麻醉期間到拔管后均做12導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)，觀察心電圖各種變化情況。出現(xiàn)異常Q波者:腦外傷、腦出血患者3例，肺氣腫、慢性肺心病4例，車(chē)禍致多發(fā)骨折伴嚴(yán)重胸部挫傷3例，肥胖1例，腹腔鏡手術(shù)6例，感染休克伴高鉀血癥1例，出血休克2例，左心衰2例，腹痛待查、腹膜炎2例，左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)2例，側(cè)臥體位2例，術(shù)前檢查異常Q波2例，高血壓心臟病2例，電極位置影響1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前常規(guī)心電圖檢查 應(yīng)用上海光電儀器廠93602多導(dǎo)自動(dòng)分析心電圖機(jī)應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)監(jiān)測(cè)，走紙速度25 mm/s，定標(biāo)電壓10 mm/mV。重點(diǎn)觀察并打印記錄拔管期間出現(xiàn)的異常心電圖，然后儀器自動(dòng)打印記錄并分析符合異常Q波或QS波的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，3］:①Q(mào) 波時(shí)間 ＞ 0.04 s，深度超過(guò)同導(dǎo)R波電壓的1/4;②Q波出現(xiàn)粗鈍與切跡和有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)連續(xù)出現(xiàn)壞死性異常Q波大多呈一過(guò)性改變;③ST段異常抬高 ＞0.1 mV(V1-V3＞0.3 mV)T波改變無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)規(guī)律演變;④有或無(wú)心肌酶譜升高，心肌酶譜無(wú)規(guī)律改變;⑤臨床上有引起嚴(yán)重心肌損傷的病因而無(wú)急性心梗癥狀。具備上述第1、2條、有或無(wú)第3條可診為酷似心梗的非梗死性Q波。同時(shí)完善臨床病史、心臟超聲、胸片、實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)檢查。結(jié)合專(zhuān)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)計(jì)分析并診斷結(jié)果，觀察動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，并分析其產(chǎn)生機(jī)制，以便更好地提高預(yù)見(jiàn)性，防范圍術(shù)期時(shí)心臟意外事件發(fā)生。

1.2.2 麻醉方法 所有病例患者進(jìn)入手術(shù)室12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，均采用經(jīng)口氣管插管，麻醉方法采用靜吸復(fù)合全麻。誘導(dǎo)用藥:咪唑安定0.2-0.4 mg/kg，異丙酚 1.5-2.5 mg/kg(或依托咪酯 0.3 mg/kg)，順式阿曲庫(kù)銨 0.2-0.4 mg/kg，芬太尼 3-5 μg/kg，插管成功后予機(jī)械通氣，VT 10 ml/kg、RR 12次/min，調(diào)整通氣量，保持 PetCO235-45 mmHg。麻醉維持:用微量泵持續(xù)靜脈泵入異丙酚、瑞芬太尼、阿曲庫(kù)銨，吸入異氟醚或七氟醚輔助維持適當(dāng)麻醉深度，保持血液動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。

2 結(jié)果

術(shù)前心電圖正常組與異常組共235例患者，麻醉手術(shù)期間至拔管共有175例(占74.4%)出現(xiàn)1種或以上心電圖異常改變。其中心電圖正常組手術(shù)期間出現(xiàn)異常Q波8例(占24.2%)，心電圖異常組術(shù)前出現(xiàn)有異常Q波14例，術(shù)中出現(xiàn)異常Q波11例，共25例(占75.8%)。非梗死性Q波術(shù)前在腦外傷、腦出血、肺氣腫、肺心病、心肌肥厚患者中出現(xiàn)較多。麻醉后及手術(shù)期間心律失常、傳導(dǎo)阻滯、STT改變、心肌缺血、異常Q波的出現(xiàn)增多，以竇性心動(dòng)過(guò)速尤為常見(jiàn)(見(jiàn)表1)，提示麻醉手術(shù)操作刺激能引起明顯的心臟應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為各種心律失常。

不同病因患者麻醉與手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心電圖時(shí)，Q波在不同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的情況，其中有部分患者在某些導(dǎo)聯(lián)Q波的出現(xiàn)是短時(shí)和一過(guò)性的(見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者麻醉后及術(shù)中心電圖監(jiān)測(cè)異常情況

表2 33例非梗死性Q波在不同疾病的出現(xiàn)情況

3 討論

圍術(shù)期全麻及蘇醒期、外傷、疼痛、重大手術(shù)、出血、代謝紊亂、貧血、禁食、低體溫等因素均會(huì)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。兒茶酚胺和皮質(zhì)醇增加，血壓升高、心率增快，游離脂肪酸增加，胰島素相對(duì)不足，心肌氧需增加;而麻醉(抑制呼吸)、低溫、出血/貧血使心肌氧供下降。此時(shí)氧供需的嚴(yán)重失衡可能導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄，同時(shí)高凝狀態(tài)進(jìn)一步促進(jìn)斑塊破裂和冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。斑塊破裂合并血栓形成?；颊甙l(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血甚至產(chǎn)生心肌梗死［4］。異常Q波是診斷心肌梗死的重要心電學(xué)特征。心肌梗死是圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在手術(shù)過(guò)程中會(huì)引起麻醉醫(yī)師的高度重視。臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到心電圖表現(xiàn)為異常Q波的患者，雖然傳統(tǒng)概念認(rèn)為異常Q波是心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)之一，但并非所有異常Q波均為心肌梗死所致，尤其近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)許多疾病都可產(chǎn)生異常Q波［5］。

表2中幾種疾病均可出現(xiàn)異常Q波，心電圖的改變可酷似急性心肌梗死，但經(jīng)心電圖室專(zhuān)業(yè)醫(yī)師分析診斷并仔細(xì)分析卻各有不同，高血壓患者出現(xiàn)異常Q波可能與左室肥厚擴(kuò)大、除極失衡有關(guān)，Vl-V3出現(xiàn)QS型，多伴R波為主導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置，反映機(jī)體心肌缺血。LBBB、LAH、RBBB出現(xiàn)的異常Q波是心臟電傳導(dǎo)異常所致。腦出血及慢性肺心病異常Q波大多出現(xiàn)在I-Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段大多表現(xiàn)為缺血性改變。急性左心衰出現(xiàn)的異常Q波大多在V1-V4導(dǎo)聯(lián)，描記也為QS型，多伴ST段近似弓背型抬高，但以上幾種疾病引起的異常Q波及ST-T改變均無(wú)典型的心肌梗死的演變過(guò)程故診斷為非梗死性Q波。在酷似急性心肌梗死的鑒別診斷上，動(dòng)態(tài)觀察及結(jié)合臨床化驗(yàn)并與既往心電圖比較一般不難診斷。

近來(lái)腦損傷導(dǎo)致的心電圖異常日益引起臨床學(xué)者的關(guān)注［6］。腦外傷，腦出血導(dǎo)致顱高壓，可使心肌受損，導(dǎo)致心電圖的各種特異性或非特異性的改變，與其損傷程度密切相關(guān)，與心電圖改變成正相關(guān)。表現(xiàn)為各種心律失常和ST-T變化尤其對(duì)心率減慢有較大影響［7］。無(wú)心臟病史的急性重型腦損傷患者中幾乎都有心電圖異常改變，其發(fā)病機(jī)制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟有直接調(diào)控作用，特別是大額葉、顳葉、島葉及下丘腦具有明確定位性和區(qū)域性，特別是延髓和脊髓是生命中樞，對(duì)心臟、呼吸及全身更有重要調(diào)控作用［8］。外傷等可因疼痛及大量失血致全身低血容量導(dǎo)致心肌出現(xiàn)嚴(yán)重缺血而受損。疼痛及失血性休克使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，神經(jīng)末梢分泌兒茶酚胺過(guò)多致冠狀動(dòng)脈痙攣造成心肌缺血和壞死，嚴(yán)重胸部挫傷可能與心肌嚴(yán)重挫傷出血水腫直接或間接影響冠脈血液循環(huán)引起心肌功能受損有關(guān)［9］。急腹癥患者由于內(nèi)臟神經(jīng)反射、疼痛反射、加壓反射、心肌中毒等因素以及受損臟器釋放的酶致部分心肌缺血、損傷，引起心血管功能紊亂。各種嚴(yán)重中毒，病毒性疾病如心肌炎、尿毒癥等可由毒素或病毒直接侵入血液循環(huán)進(jìn)入心臟血管造成心肌組織水腫壞死呈酷似心梗，出現(xiàn)異常Q波。

另外手術(shù)體位，單側(cè)肢體、胸腔、髖關(guān)節(jié)、側(cè)腹部、腎臟等手術(shù)病人多被置于側(cè)臥位，腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)，有一些患者某種體位使心臟在胸腔發(fā)生位移，使心臟貼近胸壁、心臟的位置，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)不平衡，心肌不應(yīng)期和應(yīng)激性改變以及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變可使該部位心肌復(fù)極異常而出現(xiàn)心電圖Q和T波改變。腹腔鏡手術(shù)氣腹的影響，腹腔鏡手術(shù)氣腹后，為避免影響手術(shù)操作，麻醉師多采取減少潮氣量并增加呼吸頻率的通氣模式。腹部手術(shù)為便于操作經(jīng)常采用頭低足高位，為了有足夠操作空間手術(shù)者向頭側(cè)推擠內(nèi)臟，導(dǎo)致膈肌上升，心臟被推擠呈橫位，電軸左偏，造成肺功能余氣量減少Ⅱ、Ⅲ、avF可能有Q波。在膈肌位置較低，如阻塞通氣功能障礙患者V3、V4放置在心室邊緣易產(chǎn)生負(fù)向波為主偽前壁心肌梗死圖形。特殊體型可產(chǎn)生異常Q波，瘦長(zhǎng)型正常人或肺氣腫時(shí)，心臟呈垂直位伴電軸右偏，aVF與 Vs、Vs相似呈 qR型或 QR型，可產(chǎn)生側(cè)壁異常Q波;體型肥胖、妊娠、腹水或橫膈抬高時(shí)，心臟呈橫位，心電軸左偏，說(shuō)明心臟沿長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可有深Q波和T波倒置，Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)亦有Q波，但Q波不深也不寬，在深吸氣及坐位描記時(shí)變小或消失［10］。

為了防止或減輕蘇醒和拔管的嚴(yán)重心血管反應(yīng)，術(shù)前耐心解釋解除患者緊張心理，爭(zhēng)取患者術(shù)后合作、理解，減少躁動(dòng)不安;對(duì)患者心肺功能進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況作好充分的思想及物質(zhì)準(zhǔn)備，防止意外情況發(fā)生;拔管前力求使血氧飽和度達(dá)97%以上;拔管者應(yīng)熟練、輕柔、又準(zhǔn)又快地操作;藥物的應(yīng)用，舒芬太尼是一種特異性阿片受體激動(dòng)藥，臨床上已廣泛用于預(yù)防全麻誘導(dǎo)插管和拔管時(shí)的心血管反應(yīng)。有研究顯示縫皮前靜注舒芬太尼0.15 μg/kg，患者清醒時(shí)間延長(zhǎng)。舒芬太尼均能有效抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)。還有研究表明，右美托咪定0.5 μg/kg拔管前5 min靜脈注射可明顯減少拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生和提高拔管質(zhì)量。在拔管時(shí)使用烏托地爾、如復(fù)方利多卡因乳膏、氟比洛芬酯、艾司洛爾等能減輕心血管系統(tǒng)的過(guò)度變化，但這些藥物不能抑制疼痛刺激引起的嗆咳、呼吸急促、躁動(dòng)等拔管反應(yīng):喉上神經(jīng)阻滯，能強(qiáng)化咽喉部麻醉，使會(huì)咽、口咽、喉咽和聲帶感覺(jué)完全喪失，導(dǎo)管在該部不致引起嘔吐、屏氣、嗆咳［11］。

因此我們認(rèn)為對(duì)有某種可能造成心肌嚴(yán)重?fù)p傷的疾病，經(jīng)心電圖檢查出現(xiàn)異常Q波伴有ST-T改變，類(lèi)似急性心梗圖形而沒(méi)有其他心律失常，麻醉手術(shù)期間血壓及心率無(wú)大幅波動(dòng)，保持充分供氧且PetCO235-45 mmHg，SPO2≥95% 無(wú)下降，無(wú)需處理，密切觀察心電圖，維持循環(huán)穩(wěn)定。防止不必要的驚慌，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］Ead H.Post-anesthesia tracheal extubation［J］.Dynamics，2004，15(1):20-25.

［2］ 郭繼鴻.心電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:902-918.

［3］ 黃宛.臨床心電圖學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:47-72.

［4］Devereaux PJ，Goldman L，Cook DJ，et al.Perioperative cardiacevents in patients undergoing noncardiac surgery:a review of the magnitude of the problem，the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk［J］.CMAJ，2005，173(6):627-634.

［5］陳小武.超聲心動(dòng)圖在異常Q波病因診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18(1):30-31.

［6］陳洋，王春華，張思維，等.急性腦血管病致腦心綜合癥心電圖改變分析［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2012，23(7):829-830.

［7］La Rocca R，Materia V，Pasquini A，et al.T-wave inversion after a severe head injury without ischemic heart disease［J］.Int J Cardiol，2011，151(2):e43-e44.

［8］Jain A，Bhagat H，Kumar P.Electrocardiographic changes after severe head injury［J］.Int J Cardiol，2011，151(2):e61-e62.

［9］ 楊鈞國(guó)，李治安.現(xiàn)代心電圖學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)出版社，1997:196.

［10］陳清啟，楊庭樹(shù).心電圖學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:243-246.

［11］陳軍.全麻病人拔管前后12導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44(6):484-485.