胡穎輝

護(hù)士的臨床思維能力是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗對病人存在或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行分析、判斷和實施護(hù)理措施的決策能力［1］?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》是護(hù)理學(xué)專業(yè)的一門主干課程，也是一門實踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科。長期以來，《外科護(hù)理學(xué)》采用單一的教學(xué)模式，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)熱情，只是被動地聽從教師的安排，其臨床思維能力沒有得到很好的鍛煉。我院外科教研室根據(jù)《外科護(hù)理學(xué)》課程特點進(jìn)行教學(xué)改革，采用多元化教學(xué)，即針對不同的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目的、教學(xué)環(huán)境分別采用病例討論式教學(xué)法、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法和智能仿真模擬教學(xué)，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院護(hù)理專業(yè)2011級114名學(xué)生為研究對象，隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組各57人，均為女生，年齡18歲～21歲，平均年齡19.5歲。兩組學(xué)生均為全國統(tǒng)招錄取，入學(xué)時成績、已修課程成績、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組學(xué)生《外科護(hù)理學(xué)》課程選用教材、總學(xué)時、授課教師均相同。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)單一的講授法教學(xué)，教師按照預(yù)先制定的教學(xué)計劃在課堂上將教學(xué)內(nèi)容有步驟地講授給學(xué)生，學(xué)生則通過聽講、做筆記的形式，理解并記憶知識，從而達(dá)到教學(xué)目的。觀察組采用多元化教學(xué)，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目的及環(huán)境采用適宜的教學(xué)方法。

1.2.1.1 病例討論式教學(xué) 病例討論式教學(xué)是在教師的引導(dǎo)下，圍繞臨床病例，以學(xué)生討論為主的一種課堂教學(xué)形式。課前教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)準(zhǔn)備一個典型臨床病例，把病例及討論的內(nèi)容提前1周交給學(xué)生，學(xué)生在上課前預(yù)習(xí)教材、查閱相關(guān)資料。課堂上，教師再現(xiàn)病例，將學(xué)生引入特定情景，講解與疾病有關(guān)的重點知識如病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療原則和護(hù)理之后，引導(dǎo)學(xué)生對病例展開“頭腦風(fēng)暴”［2］式討論，最后教師點評，并將病例與教學(xué)內(nèi)容有機(jī)融合，進(jìn)一步總結(jié)歸納。

1.2.1.2 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué) 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)主張從問題著手，讓學(xué)生主動探索知識并運(yùn)用知識分析和解決問題，以訓(xùn)練學(xué)生臨床思維能力的一種教學(xué)法。教學(xué)活動中教師常常將本章節(jié)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)重點提煉整理為若干問題及案例。課堂教學(xué)過程中圍繞問題適時創(chuàng)設(shè)臨床情景，讓學(xué)生課堂充分互動進(jìn)行解答，教師對學(xué)生解答進(jìn)行點評，再引申講透相關(guān)內(nèi)容。課堂結(jié)束后，提供學(xué)生典型教學(xué)案例，提出一些問題，學(xué)生課后復(fù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，利用各種信息資源，如圖書館、網(wǎng)絡(luò)等途徑查找資料、思考、分析，以小組形式商討確定問題結(jié)果，各小組通過作業(yè)形式上交任課教師。

1.2.1.3 智能仿真模擬教學(xué) 智能仿真模擬教學(xué)是利用智能型高級綜合模擬人（ECS）等教學(xué)載體對學(xué)生進(jìn)行模擬真實臨床情景的實踐教學(xué)。以失血性休克為例。課前將學(xué)生分組，每組6人或7人，每個小組選出一人承擔(dān)總指揮；教師把病例提前1周分發(fā)給學(xué)生，告知相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生明確教學(xué)目標(biāo)，查閱相關(guān)資料，熟悉失血性休克的臨床表現(xiàn)、治療及搶救措施，組內(nèi)展開討論，擬定整體的治療護(hù)理方案并明確分工。課堂上，老師先通過多媒體概括性地講述失血性休克的病因、臨床表現(xiàn)及搶救措施，介紹所給病例特點，然后ECS開始按編寫的程序運(yùn)行，表現(xiàn)疾病狀態(tài)及病情變化，每組學(xué)生在ECS身上完成實戰(zhàn)演練，如病人體位安置、止血、建立靜脈通道及用藥、吸氧、導(dǎo)尿、生命體征監(jiān)測、病情觀察及記錄等；結(jié)束后，視頻回放，學(xué)生展開討論，鼓勵小組自評和互評，最后教師點評、總結(jié)。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 理論考核 從學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)化試題庫中隨機(jī)抽取一套試卷統(tǒng)一考試，隨機(jī)安排考場順序，閱卷采取盲法。

1.2.2.2 臨床思維能力評估 采用標(biāo)準(zhǔn)化病人考核方式。自行設(shè)計臨床思維能力考核評分表，評價條目包括6項，其中觀察病情、溝通交流、應(yīng)變能力、思維的批判性、思維的獨創(chuàng)性每項15分，基本護(hù)理技能25分，共100分。

1.2.2.3 學(xué)生評價 課程結(jié)束后，采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查兩組學(xué)生對教學(xué)效果的評價，共5個條目。觀察組與對照組均發(fā)放問卷57份，各回收57份，有效回收率均為100.00%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水平α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的評價（見表1）

表1 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的評價 人（%）

2.2 兩組學(xué)生理論和臨床思維能力成績比較（見表2）

表2 兩組學(xué)生理論和臨床思維能力成績比較 分

3 討論

3.1 多元化教學(xué)利于提高學(xué)生的臨床思維能力 多元化教學(xué)采用病例討論式教學(xué)，以臨床病例引導(dǎo)教學(xué)活動，使抽象的書本知識具體化、形象化［3］，具有趣味性，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；課堂上開展“頭腦風(fēng)暴”式討論，整個課堂氣氛異常寬松、活躍，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性明顯得到提高；學(xué)生圍繞臨床病例暢所欲言地發(fā)表自己的見解，應(yīng)用所學(xué)的理論知識展開熱烈的討論，既鍛煉了學(xué)生語言表達(dá)、人際溝通能力，又能刺激學(xué)生主動去思考、去分析，使書本知識與臨床融會貫通，最終使學(xué)生的臨床思維能力得到提高。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)主張從問題著手，課堂上，教師圍繞問題適時創(chuàng)設(shè)臨床情景，學(xué)生不再是被動地接受枯燥的理論，而是面對提出的問題緊密聯(lián)系實際，以發(fā)現(xiàn)者、探究者、研究者的身份主動去思考分析［4］，獲取新知識，這一過程，既激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動性，又有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力；課堂教學(xué)結(jié)束后，教師提供學(xué)生典型教學(xué)案例及提出問題，學(xué)生研讀案例，圍繞問題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，通過復(fù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容、查找資料、小組商討，獲得隱藏于問題背后的知識，并將所學(xué)知識應(yīng)用于解決臨床實際問題。這一過程促使學(xué)生理論聯(lián)系實際，增強(qiáng)對新知識的理解及應(yīng)用，既鍛煉了臨床思維能力，又培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力及科研創(chuàng)新能力。智能仿真模擬教學(xué)中，教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)針對不同的教學(xué)對象設(shè)計出不同的教學(xué)案例，讓ESC模擬人表現(xiàn)出正常生理功能、疾病發(fā)展過程及動態(tài)的病情變化，學(xué)生必須在ESC模擬人營造的真實臨床情景中密切觀察病人病情，做到理論聯(lián)系實際，及時做出果斷分析與處理。這種臨床動態(tài)氛圍［5］的實戰(zhàn)演練，容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，從而鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力；實戰(zhàn)演練中小組成員相互討論與交流，彼此默契配合，共同完成病人的救護(hù)；課后小組自評與互評，既強(qiáng)化了學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作及語言溝通能力，也鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，多元化教學(xué)法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與主動性，鍛煉了學(xué)生的溝通與協(xié)作能力，增強(qiáng)了學(xué)生對知識的理解及應(yīng)用，提高了學(xué)生分析、解決問題的能力及臨床思維能力。結(jié)果顯示，觀察組的理論成績及臨床思維能力得分均顯著高于對照組。

3.2 多元化教學(xué)實施過程中應(yīng)注意的環(huán)節(jié)

3.2.1 選擇最佳教學(xué)模式 教學(xué)方法無所謂好壞，每一種方法都各有優(yōu)缺點［6］，世界上沒有哪一種教學(xué)法適用于所有學(xué)科的教育，也沒有哪一門學(xué)科的教育只需要運(yùn)用一種教學(xué)法［4］。因此，教學(xué)前，教師一定要對教材、教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)環(huán)境進(jìn)行深入細(xì)致的研究，對學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)興趣及教學(xué)客觀條件進(jìn)行認(rèn)真評估，才能在教學(xué)中結(jié)合實際情況選擇最佳教學(xué)模式。

3.2.2 精心設(shè)計病例和問題，編排教學(xué)過程 好的病例和問題不僅應(yīng)把要求掌握的知識融入其中，也應(yīng)具有代表性、實用性和真實性［7］，有利于學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)；病例討論過程中，教師是病例討論過程的“引導(dǎo)者”，教師既要認(rèn)真聽取學(xué)生頭腦風(fēng)暴式發(fā)言，又要保證討論沿著預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行，針對學(xué)生考慮不到的問題給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和提示，啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)學(xué)生分析問題及解決問題的能力；以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)過程中，問題的提出應(yīng)遵循學(xué)生的認(rèn)知發(fā)展過程，一般是從簡單到復(fù)雜，從直觀到抽象，由表及里地逐漸提出［8］；智能仿真模擬教學(xué)病例選擇過程中，既要考慮學(xué)生掌握的理論知識、基本操作技能［9］，又要兼顧學(xué)生分析問題、解決問題及臨床思維等綜合能力的培養(yǎng)。

3.2.3 加強(qiáng)教師綜合素質(zhì)的培養(yǎng) 多元化教學(xué)法體現(xiàn)了教學(xué)“多樣化”與“靈活性”的統(tǒng)一，“教無定法”與“教有定則”的統(tǒng)一，要求教師更新教育理念，明確教師不僅僅是單純傳授知識，還應(yīng)該遵循科學(xué)教育規(guī)律，刻苦鉆研，尋求最佳教學(xué)方式，提高教學(xué)效果?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》多元化教學(xué)，要求教師不僅具備廣博的專業(yè)理論知識及豐富的臨床實踐經(jīng)驗，還必須做到理論聯(lián)系實際，了解臨床最新進(jìn)展，從實際中尋找適宜教學(xué)的病例［10］及設(shè)計臨床問題情景，善于駕馭整個教學(xué)過程，這對教師的能力和素質(zhì)提出了更高的要求。

4 小結(jié)

多元化教學(xué)應(yīng)用于《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)，教學(xué)效果顯著，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與主動性，鍛煉了學(xué)生溝通與協(xié)作能力，使學(xué)生正確地將理論知識與臨床實踐緊密聯(lián)系，有利于提高學(xué)生綜合分析、解決問題的能力，對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力有積極的意義和效果。但要在今后的《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)中更好地發(fā)揮多元化教學(xué)的優(yōu)勢，不僅對教師綜合素質(zhì)提出了更高要求，還需在教學(xué)中反復(fù)實踐，不斷積累經(jīng)驗。

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