費(fèi)麗燕，周方圓，陳 璇

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）占急性胰腺炎的15%～20%，病情兇險(xiǎn)，變化快，病死率為10%～30%，當(dāng)發(fā)生持續(xù)性多器官功能衰竭時(shí)，病人死亡率高達(dá)50%［1］。SAP早期，白細(xì)胞過(guò)度激活，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)（瀑布效應(yīng)），機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能障礙或衰竭。我科在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)（continuous venous－venous hemofiltration，CVVH）聯(lián)合鼻飼中藥治療SAP，現(xiàn)將臨床效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2013年8月我科共收治重癥急性胰腺炎病人16例，均符合中國(guó)急性胰腺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，其中男8例，女8例，年齡33歲～86歲（60.6歲±15.5歲），其中膽源性10例，高脂血癥性5例，酒精性1例。

1.2 治療方法 所有SAP病人接受的治療均符合SAP診治指南［3］。在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上，病情允許時(shí)置入鼻空腸管，鼻飼清胰湯［4］：柴胡10g，白芍10g，枳實(shí)10g，厚樸10g，黃芩10g，木香15g，生大黃10g（后下），芒硝10g（沖服），每日1劑，每劑煎成150mL，分3次鼻飼，持續(xù)7d。于入院48h內(nèi)，應(yīng)用瑞典GAMBRO的prisma flex血液凈化儀，AN69血濾器（膜面積0.6m2）進(jìn)行CVVH，采用深靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，其中股靜脈置管13例，頸內(nèi)靜脈置管3例。置換液為我院自行配制，開(kāi)機(jī)前保證管路安裝部位清潔，將管路和濾器接好，用生理鹽水預(yù)沖，排凈空氣，采用普通肝素抗凝11例，低分子肝素抗凝3例，采用無(wú)肝素生理鹽水沖洗抗凝2例。血流量200mL／min～260mL／min，根據(jù)每個(gè)病人病情調(diào)整超濾量。根據(jù)病人的實(shí)際體溫及要達(dá)到的目標(biāo)體溫調(diào)節(jié)輸入置換液的溫度。停止血濾指證：出現(xiàn)液體負(fù)平衡，心率＜90／min，呼吸＜20／min。

1.3 腹內(nèi)壓測(cè)量方法 采用經(jīng)Foley氏導(dǎo)尿管測(cè)膀胱內(nèi)壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力的方法。病人取仰臥位，以恥骨聯(lián)合作為零點(diǎn)，排空膀胱后，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入100mL生理鹽水，使用一次性壓力傳感器，一端連接導(dǎo)尿管，另一端接于監(jiān)護(hù)儀上的壓力模塊，在監(jiān)護(hù)儀上讀出腹腔內(nèi)壓力數(shù)值，每天測(cè)量3次。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄治療前、治療72h后病人生命體征、腹腔內(nèi)壓力，動(dòng)態(tài)行急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ），并記錄。ELISA法（Sigma公司試劑盒）檢測(cè)血腫瘤壞死因子α（TNF－α）、白細(xì)胞介素（IL）－6水平，記錄住院總天數(shù)、外科干預(yù)、死亡率、住院總費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床指標(biāo)及血清炎癥因子水平比較病人經(jīng)治療后，發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸窘迫、腹脹、煩躁等癥狀均有不同程度的緩解，血流動(dòng)力學(xué)較治療前穩(wěn)定，心率逐漸下降，平均動(dòng)脈壓逐漸上升，治療前后的生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）、腹腔內(nèi)壓力、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后病人血清 TNF－α、IL－6水平較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后病人臨床指標(biāo)及血清炎癥因子水平比較

2.2 治療效果 所有病人均有一個(gè)或多個(gè)器官功能不全，其中呼吸功能不全14例（87.50%），心血管功能不全4例（25.00%），腎功能不全7例（43.75%），肝功能不全1例（6.25%），神經(jīng)系統(tǒng)功能不全2例（12.50%）。死亡3例（18.75%），死因均為多器官功能衰竭，外科干預(yù)共9例次（包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）＋取石術(shù)2例，胰腺壞死物質(zhì)清除＋引流術(shù)6例次，腹腔灌洗置管術(shù)1例），住院天數(shù)為5d～189d（41.3d±45.9 d）、住院總費(fèi)用（14.48±17.54）萬(wàn)元。

3 討論

目前認(rèn)為，在SAP早期，促炎細(xì)胞因子過(guò)度釋放，破壞了促炎、抗炎因子之間的平衡而造成SIRS，進(jìn)而引起組織間隙水腫，加重器官功能的損害，引發(fā)了多器官功能障礙綜合征（MODS）。因此，清除“過(guò)度表達(dá)的炎性因子”，阻遏其“瀑布效應(yīng)”，成為治療SAP的可能途徑。近年來(lái)，CVVH已廣泛應(yīng)用于非腎性危重疾病的治療，其強(qiáng)大的對(duì)流、彌散和吸附作用，能夠有效清除SAP早期產(chǎn)生的大量炎性介質(zhì)，如 TNF－α、IL－6等，并具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維持水電解質(zhì)平衡、改善腎功能及免疫功能［5］。Pupelis等［6］的研究亦表明，SAP病人早期應(yīng)用CVVH可降低病人腹腔內(nèi)壓力，縮短病人住院時(shí)間，且并不增加病人感染率及死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究證實(shí)，經(jīng)血液濾過(guò)治療后，所有病人體溫、心率均逐漸下降，血清TNF－α、IL－6較治療前顯著降低，過(guò)度的炎性反應(yīng)得到控制。關(guān)于SAP病人進(jìn)行CVVH治療的時(shí)機(jī)，到目前為止尚無(wú)定論。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一般應(yīng)在確診后48h內(nèi)進(jìn)行，治療時(shí)間越早，療效可能越好。臨床實(shí)踐提示，根據(jù)病人的病情，如出現(xiàn)高熱、心率快、血氧飽和度降低、發(fā)熱等過(guò)度炎癥反應(yīng)癥狀時(shí)，即可考慮使用血液濾過(guò)治療，可縮短并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間，改善預(yù)后［7］。CVVH的停止指證目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)與文獻(xiàn)報(bào)道相近［8］，一般認(rèn)為病人過(guò)度炎癥反應(yīng)得到控制，生命體征平穩(wěn)，器官功能穩(wěn)定，出現(xiàn)液體負(fù)平衡時(shí)即可停止血液過(guò)濾。但也應(yīng)注意到CVVH只能是SAP綜合治療的一個(gè)方面，不能取代抗生素的應(yīng)用、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣、手術(shù)引流等［9］。目前國(guó)外最新急性胰腺炎的診治指南亦未將CVVH作為常規(guī)治療手段［10］，此外，輕型胰腺炎通常不伴有SIRS，如應(yīng)用CVVH可能引起免疫抑制或加重感染［11］。目前CVVH作為治療SAP的手段之一，我們認(rèn)為只要SAP診斷成立，病人又無(wú)嚴(yán)重低血壓、重度出血傾向等絕對(duì)禁忌證，應(yīng)爭(zhēng)取在48h～72h內(nèi)施行持續(xù)性的CVVH。CVVH的合理應(yīng)用可糾正SAP病人過(guò)度的炎癥反應(yīng)，預(yù)防SAP并發(fā)癥，改善病人病情，但也需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，否則達(dá)不到良好的治療效果。對(duì)于SAP病人何時(shí)應(yīng)用CVVH、血濾時(shí)容量模式以及停用的指證尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究證實(shí)。

SAP病人腹腔內(nèi)存在大量炎性滲出液，會(huì)導(dǎo)致腸麻痹，腸道積氣積液、擴(kuò)張水腫，血運(yùn)功能障礙，易引起腸道屏障功能障礙，促進(jìn)腸道細(xì)菌移位，因此早期防治腸道功能障礙，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸屏障，防止腸源性感染是SAP治療中的重要一環(huán)，應(yīng)用中藥是較有效的措施，其主要功能為通里攻下、清熱解毒，行氣通腑，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，保護(hù)腸道免疫屏障，減少細(xì)菌移位，避免二次感染。此外，清胰湯還在清除氧自由基、解除Oddi括約肌痙攣等方面有重要作用。動(dòng)物研究表明，清胰湯可降低SAP早期血中IL－6的濃度，減輕胰腺出血和壞死程度，減輕內(nèi)毒素血癥［12］。我們?cè)缙诘难芯堪l(fā)現(xiàn)，經(jīng)胃管注入中藥后，病人易出現(xiàn)惡心、嘔吐，甚至誘發(fā)腹痛加劇，原因可能是病人胃腸功能障礙，此外，中藥通過(guò)十二指腸，仍能刺激胰液分泌，加重胰腺炎。因此，建議早期置入鼻空腸管，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前通過(guò)鼻空腸管灌入中藥，能夠防止經(jīng)胃管灌藥時(shí)出現(xiàn)的惡心、嘔吐，減少中藥成分刺激胰腺分泌，并可充分發(fā)揮藥物作用。

SAP病人腹腔內(nèi)的炎性滲出，腸管水腫擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱，可以造成腹腔內(nèi)壓力（intra－abdominal pressure，IAP）急劇升高，更嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)形成腹腔間隔室綜 合 征 （abdominal compartment syndrome，ACS）。SAP的治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)IAP，警惕ACS的發(fā)生，對(duì)于早發(fā)型ACS，盡量選擇非手術(shù)治療，血液濾過(guò)對(duì)移除腹腔內(nèi)液體效果顯著［13－15］，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)可嘗試腹腔穿刺置管引流術(shù)，若腹內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致器官功能不全時(shí)，宜積極采取手術(shù)減壓。有研究表明，應(yīng)用中藥鼻飼或灌腸均能夠有效降低IAP，防治ACS發(fā)生［16］。

SAP病人病情變化快，往往全身多個(gè)系統(tǒng)和器官受累，同時(shí)可合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究證實(shí)早期血液濾過(guò)聯(lián)合鼻飼中藥治療SAP，可顯著減輕過(guò)度的炎癥反應(yīng)，改善病人預(yù)后，是安全可行的，具有一定的臨床意義。

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