張 莉，安秀麗，梁麗娜

糖尿病的急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響著病人的健康和生命，是病人致殘、致死的主要原因。糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管病變之一。據(jù)報(bào)道，在導(dǎo)致終末期腎病的原因中，糖尿病腎病占首位［1］。為延緩疾病發(fā)展，改善病人生存質(zhì)量，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員不斷探討有效的護(hù)理方法。本研究中，在糖尿病腎病的早期階段針對(duì)病人的病情，護(hù)理人員從心理、文化程度、飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥指導(dǎo)等方面為病人提供連續(xù)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，在降低尿蛋白、保護(hù)腎功能、有效控制糖尿病腎病的進(jìn)展方面取得了滿意效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2012年12月在我科收治的糖尿病腎病病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②早期糖尿病腎病篩查，依據(jù)糖尿病病人在6個(gè)月內(nèi)接受3次晨尿A／Cr（統(tǒng)一采用德國(guó)DCA Vantage尿微量白蛋白分析儀測(cè)定）檢測(cè)：男性2次≥2.5mg／mmoL，女性2次≥3.5mg／mmoL［2－4］；尿常規(guī)、血肌酐、尿肌酐、肌酐清除率檢測(cè)指標(biāo)均在正常范圍。③年齡30歲～75歲，具備一定交流、書(shū)寫(xiě)和認(rèn)知能力，自愿參加本研究，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿路感染、應(yīng)激狀態(tài)下、大量蛋白尿＞25 mg／mmoL、非糖尿病腎病及其他類型腎病病人、糖尿病合并嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者。將入選的100例病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組50例。干預(yù)組年齡 （5 3.1 4±1 1.1 5）歲 ，對(duì) 照 組 年 齡（56.88±12.13）歲；兩組病人一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 兩組病人住院期間均接受常規(guī)治療和護(hù)理，如飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育等，并不定期發(fā)放宣傳教育資料，在治療過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)教育指導(dǎo)，使病人出院時(shí)都能掌握糖尿病以及糖尿病腎病相關(guān)的基本知識(shí)。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行如下干預(yù)：

1.2.1 優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增教育法 即從病人最希望獲取的知識(shí)開(kāi)始教育，并不斷激發(fā)病人學(xué)習(xí)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，被病人忽視而在治療疾病中必須掌握的知識(shí)逐步成為病人主動(dòng)要求學(xué)習(xí)的內(nèi)容，從而提高教育效果［5］。住院期間由責(zé)任護(hù)士發(fā)放收集個(gè)人調(diào)查問(wèn)卷，掌握病人需求，逐一做出詳細(xì)科學(xué)的解釋，繼而總結(jié)歸納重點(diǎn)、突出問(wèn)題，向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)解釋，加深認(rèn)識(shí)，同時(shí)病友之間互相交流、組織討論，由護(hù)理人員給予正確指導(dǎo)，提高了病人的學(xué)習(xí)興趣，使病人能積極主動(dòng)參與。

1.2.2 心理支持 糖尿病是慢性疾病，隨著病程進(jìn)展，尿微量白蛋白的出現(xiàn)，預(yù)示著腎臟出現(xiàn)早期損害，糖尿病腎病給病人的精神和心理帶來(lái)不同程度的影響，使病人對(duì)身體狀況產(chǎn)生擔(dān)憂，而出現(xiàn)情緒波動(dòng)，焦慮等不良心態(tài)，對(duì)積極治療及未來(lái)生活失去信心。在充分了解到病人及家庭情況后，與家屬做好溝通，以得到親屬與社會(huì)支持，并根據(jù)病人的病情、心理、文化程度等做相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，使其掌握糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí)，了解疾病狀態(tài)的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，講解配合治療成功的例子；同室病友間相互交流經(jīng)驗(yàn)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念，使每位病人都能敞開(kāi)心扉，主動(dòng)與護(hù)士溝通，并積極主動(dòng)地配合治療。

1.2.3 個(gè)性化飲食護(hù)理 除了給予糖尿病飲食指導(dǎo)外，更重視控制每日飲食中蛋白質(zhì)的總攝入量。美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)建議：慢 性 腎 臟 病 （chronic kidney dis－ease，CKD）1期～3期的病人每日蛋白質(zhì)攝入量（daily protein intake，DPI）為0.75g／（kg·d），CKD 4期～5期病人DPI為0.60g／（kg·d），其中高生物價(jià)（即食物蛋白質(zhì)消化吸收后被機(jī)體利用的程度高）蛋白質(zhì)的比例在50%以上［6］。應(yīng)以生物利用價(jià)值高、富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白質(zhì)，如瘦豬肉、雞蛋、魚(yú)、禽、牛肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。膳食中蛋白質(zhì)攝入量主要取決于病人血肌酐、尿素氮及尿中蛋白丟失量而定。早期糖尿病腎病病人，其血肌酐、尿素氮等指標(biāo)改變不明顯，本項(xiàng)目依據(jù)病人尿A／Cr、標(biāo)準(zhǔn)體重、生活方式等，為其制定蛋白質(zhì)攝入量。具體措施：① 病人尿A／Cr≥15 mg／mmoL，按 0.70g／（kg·d）～0.75 g／（kg·d）計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量，禁用豆類、豆制品等植物蛋白，而病人2.5 mg／mmoL≤尿 A／Cr≤15mg／mmoL，按0.75g／（kg·d）計(jì)算。② 高血壓及接受口服降壓藥治療的病人，鈉鹽攝入限制在每日3g左右。③ 參照《中國(guó)食物成分表》（2012年修正版）及《中國(guó)居民膳食指南》（2011全新修訂版），由研究者與主管醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師共同根據(jù)不同病人每日所需總熱量，將碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)攝入量按比例分配于3餐中，為病人制定出不同的飲食方案，品種上搭配多樣，易于病人接受和實(shí)施，不斷鼓勵(lì)督促病人堅(jiān)持低蛋白飲食，強(qiáng)調(diào)低蛋白飲食對(duì)于延緩糖尿病腎病進(jìn)展的重要意義。

1.2.4 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)可使病人心情愉快、增強(qiáng)體質(zhì)、增強(qiáng)人體對(duì)胰島素的敏感性、增加肌肉對(duì)葡萄糖的利用，從而改善血糖狀況，延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。根據(jù)病人病情、年齡、身體狀態(tài)等情況，為病人制定出個(gè)性化的有氧運(yùn)動(dòng)處方，使休息與鍛煉相結(jié)合，既達(dá)到運(yùn)動(dòng)的目的，又避免病情加重。此外，為病人制定運(yùn)動(dòng)自行評(píng)定反饋表，每天填寫(xiě)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、身體狀況、血糖變化等，及時(shí)了解病人的運(yùn)動(dòng)效果，做到一對(duì)一指導(dǎo)。

1.2.5 用藥自我管理 監(jiān)督并指導(dǎo)病人應(yīng)用降壓藥物時(shí)，選擇既能保護(hù)腎臟又能減少尿蛋白排出的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）類藥物。為了更好幫助和提醒病人在日常生活中堅(jiān)持服用降糖、降壓藥物或皮下注射胰島素等，制作了溫馨提示牌，如“您吃藥了嗎”“您打針了嗎”置于飯桌上、床頭柜等醒目處，或用手機(jī)鬧鈴提醒，從而減少了病人遺漏用藥的現(xiàn)象。

1.2.6 健康教育 根據(jù)病人病情、年齡、心理、文化程度的不同，將其分為不同層次進(jìn)行教育指導(dǎo)，發(fā)揮病人的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，最大限度地使病人接受更多知識(shí)。每周組織開(kāi)展糖尿病知識(shí)講座，以圖文并茂、看圖說(shuō)話等醫(yī)患互動(dòng)形式來(lái)增強(qiáng)病人的主動(dòng)參與，使病人學(xué)會(huì)自我管理。此外，研究者與病人建立雙向交流平臺(tái)，縮短了醫(yī)患距離，每周電話隨訪2次或3次，家庭隨訪每周至少1次，督促病人的飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)的實(shí)施，糾正其不良生活習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通，積極調(diào)整治療方案，改善和提高了病人治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo) HbA1c、尿 A／Cr、收縮壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，所有資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布及方差齊的計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)及單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后 HbA1c、尿A／Cr、收縮壓變化比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人HbA1c、尿A／Cr、收縮壓指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人HbA1c、尿A／Cr、收縮壓指標(biāo)比較（±s）

收縮壓（mmHg）組別 HbA1c（%） 尿 A／Cr（mg／mmoL）個(gè)月干預(yù)組 8.82±1.52 7.75±0.66 7.33±0.44 7.77±1.38 5.33±0.74 3.83±0.44 142.58±11.70 136.30±10.87干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)3個(gè)月 干預(yù)6 131.48±10.22對(duì)照組 8.53±1.76 7.94±1.03 7.93±1.27 7.49±1.43 5.53±1.00 4.35±0.47 141.60±12.04 139.38±11.97 138.60±12.37 t值 0.875 －1.115 －3.153 0.996 －1.140 －5.70 0.413 －1.346 －3.136 P 0.384 0.268 0.003 0.322 0.257 0.000 0.681 0.181 0.002

3 討論

最新流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)9.7%，糖尿病人數(shù)高達(dá)9 240萬(wàn)，中國(guó)已成為世界上糖尿病人口最多的國(guó)家［7］。糖尿病腎病是常見(jiàn)而難治的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病的重要死因之一。臨床早期糖尿病腎病是指病人出現(xiàn)微量白蛋白尿，此期病人無(wú)自覺(jué)癥狀，易被忽視，如果及時(shí)有效干預(yù)治療和護(hù)理，可以終止或逆轉(zhuǎn)腎病的進(jìn)程［8］。為了有效減緩早期糖尿病腎病病情的發(fā)展，除藥物治療外，本課題組為早期糖尿病腎病病人提供連續(xù)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，依據(jù)病人尿A／Cr值、血壓、用藥情況來(lái)計(jì)算蛋白質(zhì)及鈉鹽的攝入量，充分體現(xiàn)了個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。有研究顯示，HbA1c長(zhǎng)期不達(dá)標(biāo)可以加快糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展［9］；尿 A／Cr是診斷糖尿病腎病早期損傷的靈敏、可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，可以用來(lái)監(jiān)測(cè)病情、評(píng)估預(yù)后［10］；持續(xù)高血壓是加速腎功能惡化重要因素之一，積極控制血壓是腎臟治療中重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，與對(duì)照組相比干預(yù)組病人HbA1c、尿A／Cr、收縮壓值呈下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；6個(gè)月后，干預(yù)組 HbA1c、尿 A／Cr、收縮壓值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明藥物治療輔以個(gè)性化護(hù)理方案可全面有效地控制血糖水平，降低和延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，而僅靠藥物治療未配合個(gè)性化護(hù)理難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。通過(guò)連續(xù)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，從病人病情、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)方式、正確用藥以及病人心理、文化程度等不同角度出發(fā)，設(shè)定個(gè)性化護(hù)理目標(biāo)，從而制定出具體護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)了病人行為改變，提高了治療的依從性，對(duì)降低病人尿微量白蛋白、延緩早期糖尿病腎病的進(jìn)展起到了積極影響。

臨床工作中糖尿病的治療仍遵循國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出的“五架馬車”觀點(diǎn)，在此治療基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)早期糖尿病腎病病人病情特點(diǎn)、年齡、心理、文化程度等不同，制定個(gè)性化的護(hù)理方案，保證了護(hù)理的連續(xù)性和完整性，更能體現(xiàn)護(hù)理意義。

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