王靈曉，李 漓

目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年住院病人占總住院病人總數(shù)的比例呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。疼痛是老年人的常見主訴，其發(fā)生率為34.0%～79.5%［2，3］，然而老年人的疼痛未得到充分治療［2］。如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛［4］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。運(yùn)用循證實(shí)踐能有效改善病人的疼痛治療質(zhì)量、提高病人對(duì)疼痛治療的滿意度［5，6］。國(guó)外已發(fā)布專門針對(duì)老年病人急性疼痛的循證實(shí)踐指南［7］，而多數(shù)護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中仍然以自己的經(jīng)驗(yàn)為主而非實(shí)踐指南或指引［8］。本研究旨在了解廣東省護(hù)士老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀及其影響因素，為促進(jìn)老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采取便利抽樣，以廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)首屆疼痛護(hù)理專業(yè)委員會(huì)委員所在的16個(gè)地市36家醫(yī)院的臨床護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床在職注冊(cè)護(hù)士；所在護(hù)理單元有65歲以上老年住院病人；工作年限≥1年；自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具 采用Suwanraj［9］設(shè)計(jì)的急性疼痛循證實(shí)踐問卷（acute pain evidence－based practice questionnaire，APEBPQ）調(diào)查護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀。該問卷根據(jù)美國(guó)2006年發(fā)布的《老年病人急性疼痛治療循證實(shí)踐指南》［7］編制，共6個(gè)維度53個(gè)條目。用于評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)老年病人急性疼痛評(píng)估與治療實(shí)踐與條目描述內(nèi)容的符合程度，得分越高表示其實(shí)踐行為越好。其中條目1～11為首次快速疼痛評(píng)估維度，條目12～19為認(rèn)知受損老年病人疼痛評(píng)估維度，條目20～22為疼痛治療計(jì)劃維度，條目23～35為藥物與非藥物治療維度，條目36～45為疼痛治療效果評(píng)價(jià)維度，條目46～53為疼痛治療出院計(jì)劃維度。采用5級(jí)Likert量表進(jìn)行計(jì)分，總分265分。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示問卷所有條目的Cronbach’sα系數(shù)為0.95，提示問卷整體內(nèi)部一致性信度較高。另自行設(shè)計(jì)以下調(diào)查內(nèi)容：①護(hù)士的一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、工作領(lǐng)域等。②護(hù)理實(shí)踐障礙因素，包括實(shí)踐意識(shí)薄弱、實(shí)踐知識(shí)不足、閱讀文獻(xiàn)困難、實(shí)踐信心不足、同事不支持、領(lǐng)導(dǎo)不支持、工作負(fù)荷重沒有時(shí)間等，以多選題形式進(jìn)行調(diào)查。

1.3 方法 2012年9月22日在廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)首屆疼痛護(hù)理專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)時(shí)，由專人負(fù)責(zé)對(duì)委員單位的調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一面授培訓(xùn)并發(fā)放問卷，各調(diào)查員將問卷帶回所在單位1個(gè)月內(nèi)完成問卷的發(fā)放、回收。調(diào)查范圍：除兒科、產(chǎn)科以外的所有護(hù)士，選取3個(gè)內(nèi)科、3個(gè)外科和1個(gè)腫瘤科護(hù)理單元，每個(gè)護(hù)理單元隨機(jī)抽取不同崗位、職稱、年資的護(hù)士共3人～5人。問卷回收后由快遞公司以到達(dá)給付的方式回寄給研究者。研究者收到問卷后逐一檢查問卷填答的完整性并進(jìn)行編號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行雙人核對(duì)，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不同組別護(hù)士老年病人急性疼痛評(píng)估與治療循證實(shí)踐行為得分的比較用單因素方差分析；對(duì)差異顯著且3個(gè)以上組別的因素使用最小顯著差異法（LSD）進(jìn)一步進(jìn)行多重比較。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 共發(fā)放問卷1 700份，回收有效問卷1 272份，有效回收率74.8%。調(diào)查對(duì)象分布在廣東省16個(gè)地市的35家醫(yī)院，以女性為主（96.6%），年齡18歲～54歲（29.7歲±6.8歲）；醫(yī)院等級(jí)：三級(jí)醫(yī)院92.0%，二級(jí)醫(yī)院8.0%；學(xué)歷：中專5.8%，?？?0.8%，本科53.0%，研究生0.4%；職稱：初級(jí)73.3%，中級(jí)21.2%，高級(jí)5.5%；工作領(lǐng)域：內(nèi)科48.0%，外科41.8%，腫瘤科10.2%；工作崗位：護(hù)士72.5%，護(hù)理組長(zhǎng)19.3%，護(hù)士長(zhǎng)8.2%；工作年限：≤5年43.5%，6年～10年21.4%，11年～20年27.2%，≥21年7.9%。

2.2 護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分情況 護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為總體得分87分～259分（192.49±27.58）分，總體條目均分為（3.63±0.52）分。各維度得分中，疼痛治療效果評(píng)價(jià)維度的條目最高（3.81±0.63）分，其次為認(rèn)知受損老年病人疼痛評(píng)估維度和首次快速疼痛評(píng)估維度，分別為（3.76±0.62）分、（3.66±0.56）分；而疼痛治療出院計(jì)劃及藥物和非藥物治療維度得分較低，分別為（3.40±0.77）分、（3.51±0.64）分。其中得分較高的前10條目和得分較低的后10條目見表1、表2。

表1 護(hù)士對(duì)老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分較高條目

表2 護(hù)士對(duì)老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分較低條目

2.3 護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為影響因素 不同醫(yī)院等級(jí)、性別、工作崗位的護(hù)士其老年急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而不同年齡、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域、工作年限的護(hù)士得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同特征護(hù)士老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分的比較

對(duì)差異顯著且3個(gè)以上組別的因素使用LSD進(jìn)行多重比較：初級(jí)職稱護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分顯著低于中、高級(jí)職稱護(hù)士的得分（P＝0.001，P＝0.025）；腫瘤科護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分顯著高于內(nèi)科和外科護(hù)士的得分（P＝0.005，P＝0.020）；工作年限≤5年護(hù)士的老年急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分顯著低于其他年限護(hù)士的得分（P＝0.042，P＝0.015，P＝0.001）；35歲以上護(hù)士的老年急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分顯著高于其他年齡護(hù)士的得分（P＝0.027，P＝0.004）。護(hù)士認(rèn)為實(shí)施老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐的障礙因素依次為：實(shí)踐知識(shí)不足（65.9%），工作負(fù)荷重沒有時(shí)間（58.6%），實(shí)踐意識(shí)薄弱（36.9%），實(shí)踐信心不足（23.7%），為 閱讀文獻(xiàn)困難（21.0%），領(lǐng)導(dǎo)不支持（5.4%），同事不支持（5.3%）。

3 討論

3.1 護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為亟待提高 本調(diào)查顯示，廣東省護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為條目均分為3.63分，雖高于Suwanraj［9］2010年報(bào)道的泰國(guó)護(hù)士的實(shí)踐行為（3.41分），但護(hù)士的老年病人急性疼痛循證實(shí)踐行為仍亟待提高。準(zhǔn)確疼痛評(píng)估是疼痛治療的基礎(chǔ)。評(píng)估應(yīng)包括病人的疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、加重或緩解因素等內(nèi)容。本調(diào)查結(jié)果顯示，首次快速疼痛評(píng)估維度得分處于中等水平。雖然疼痛評(píng)估已被熟知是良好疼痛管理不可或缺的部分，但仍然被忽視［10］。病人的疼痛主訴是評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士有責(zé)任相信病人的疼痛主訴并對(duì)病人的需要作出及時(shí)的回應(yīng)。

藥物鎮(zhèn)痛是疼痛治療管理中常用的治療手段，護(hù)士是藥物鎮(zhèn)痛的具體落實(shí)者和藥物副反應(yīng)的觀察者。結(jié)果中藥物和非藥物治療維度的均分得分較低，尤其是阿片類藥物的使用劑量、鎮(zhèn)痛藥的聯(lián)合使用、藥物的等效鎮(zhèn)痛換算等條目?jī)?nèi)容得分低。提示護(hù)士缺乏鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)知識(shí)。應(yīng)將藥物鎮(zhèn)痛知識(shí)作為疼痛教育中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。即使對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛教育的培訓(xùn)，但藥物知識(shí)的改善并不明顯，可能是護(hù)士未將所學(xué)知識(shí)及時(shí)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中，對(duì)鎮(zhèn)痛藥仍堅(jiān)持自己的傳統(tǒng)思維和錯(cuò)誤觀點(diǎn)［11］。因此，培訓(xùn)時(shí)應(yīng)打破以理論授課為主的傳統(tǒng)單一的教育方式，采用臨床護(hù)理查房、病例分析、情景討論等綜合的教育方式，提高疼痛培訓(xùn)的有效性和實(shí)踐性。

衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》［12］明確提出縮短病人平均住院日。為使病人能安心出院，家屬可以放心讓病人出院，讓病人得到完整且持續(xù)性的照顧，護(hù)士要為病人提供出院后的護(hù)理服務(wù)。本次調(diào)查中，疼痛治療出院計(jì)劃維度得分最低。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人入院時(shí)就應(yīng)該開始考慮病人的出院計(jì)劃，有預(yù)見地為老年病人制定出院后的疼痛治療計(jì)劃。

3.2 營(yíng)造良好環(huán)境促進(jìn)疼痛護(hù)理循證實(shí)踐 醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)信實(shí)施循證實(shí)踐可以提高護(hù)理質(zhì)量、改善病人結(jié)局、降低醫(yī)療費(fèi)用［13］。護(hù)士在疼痛護(hù)理循證實(shí)踐中具有重要作用，應(yīng)充分發(fā)揮自己的角色功能。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)踐知識(shí)不足、工作負(fù)荷重沒有時(shí)間是護(hù)士為病人提供急性疼痛護(hù)理實(shí)踐的主要障礙。管理者要增強(qiáng)循證實(shí)踐的行政支持［14］，合理配置護(hù)士人力資源和進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧鞒谈倪M(jìn)，增加護(hù)士的直接護(hù)理時(shí)間，改進(jìn)排班模式保證各班次護(hù)理人員足量均衡，保障護(hù)士實(shí)施疼痛護(hù)理。

本調(diào)查顯示，工作崗位在老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為得分中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果護(hù)理管理者未在循證實(shí)踐中發(fā)揮角色榜樣作用，那么護(hù)士實(shí)施循證實(shí)踐行為也低［15］。因此，護(hù)理管理者應(yīng)改變傳統(tǒng)的管理模式，與護(hù)士建立合作伙伴關(guān)系，營(yíng)造良好的疼痛護(hù)理實(shí)踐氛圍。醫(yī)院可成立疼痛護(hù)理實(shí)踐小組，給予護(hù)士正確的引導(dǎo)，提供必要的工具（如疼痛評(píng)估工具、阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛表等），組織進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐討論提高護(hù)士的老年疼痛護(hù)理實(shí)踐水平。疼痛專責(zé)護(hù)士［16］或疼痛資源護(hù)士［17］（Pain Resource Nurse，PRN）能有效促進(jìn)臨床實(shí)踐，進(jìn)一步規(guī)范疼痛護(hù)理實(shí)踐。學(xué)術(shù)組織可成立疼痛護(hù)理專業(yè)委員會(huì)，組織老年病人疼痛專題學(xué)術(shù)交流，不斷促進(jìn)研究與實(shí)踐的結(jié)合，為病人提供優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理服務(wù)。借鑒國(guó)外已經(jīng)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南，嚴(yán)格遵循臨床實(shí)踐指南制定的方法和步驟，制訂適合我國(guó)國(guó)情的老年疼痛護(hù)理實(shí)踐指南，促進(jìn)知識(shí)的傳播和運(yùn)用。

3.3 運(yùn)用循證實(shí)踐模式促進(jìn)疼痛知識(shí)向疼痛護(hù)理實(shí)踐轉(zhuǎn)化Titler［18］提出，以轉(zhuǎn)化研究模式為基礎(chǔ)、根據(jù)創(chuàng)新擴(kuò)散理論發(fā)展的轉(zhuǎn)化研究應(yīng)用實(shí)踐模式（TRIP），強(qiáng)調(diào)解決循證實(shí)踐的本質(zhì)、證據(jù)的使用者、社會(huì)系統(tǒng)和溝通策略，從而形成多層面的干預(yù)策略促進(jìn)循證實(shí)踐的應(yīng)用。行為的改變是艱難的［19］，將研究理論轉(zhuǎn)化為護(hù)理實(shí)踐需要更多努力。而護(hù)理實(shí)踐的改變是復(fù)雜的過程，需要多個(gè)策略解決實(shí)踐者本身和他們的工作場(chǎng)所。本調(diào)查顯示，腫瘤科護(hù)士護(hù)理實(shí)踐行為得分較高，可能由于腫瘤科護(hù)士通過臨床工作實(shí)踐及科室教育等途徑，獲得癌痛相關(guān)的知識(shí)較非腫瘤?？频淖o(hù)士多，能夠更有效地進(jìn)行疼痛管理；35歲以上的護(hù)士其實(shí)踐行為得分較高，提示隨著工作年限的增加護(hù)士不斷積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，其護(hù)理實(shí)踐行為越好。實(shí)施TRIP能降低病人的疼痛強(qiáng)度、對(duì)臨床實(shí)踐行為和克服障礙應(yīng)用急性疼痛循證實(shí)踐產(chǎn)生積極的影響［5］。因此，可在循證實(shí)踐模式的指導(dǎo)下、采取多種策略促進(jìn)護(hù)士將研究理論轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理實(shí)踐，持續(xù)改進(jìn)老年人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐。

4 小結(jié)

本研究為廣東省范圍大樣本的調(diào)查研究，結(jié)果顯示護(hù)士的老年病人急性疼痛護(hù)理實(shí)踐行為水平亟待提高，尤其需要提高護(hù)士疼痛治療與出院計(jì)劃的護(hù)理實(shí)踐能力。管理者應(yīng)營(yíng)造良好環(huán)境促進(jìn)疼痛護(hù)理實(shí)踐，包括合理配置護(hù)士改進(jìn)排班模式，提高護(hù)士老年疼痛知識(shí)與循證實(shí)踐技能，發(fā)揮管理者在循證實(shí)踐中的重要作用，引進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐模式促進(jìn)疼痛知識(shí)向疼痛實(shí)踐轉(zhuǎn)化，不斷提高老年病人疼痛護(hù)理質(zhì)量。

（感謝廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)疼痛護(hù)理專業(yè)委員會(huì)全體委員及所在醫(yī)院的支持與配合。）

［1］ 趙明新.從老年住院病人特點(diǎn)探討醫(yī)院服務(wù)的改善［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2004，21（5）：315－316.

［2］ Gibson SJ，Lussier D.Prevalence and relevance of pain in older persons［J］.Pain Med，2012，13（Suppl 2）：S23－26.

［3］ ShyuYI，Chen ML，Chen MC，etal.Postoperative pain and its impact on quality of life for hip－fractured older people over 12 months after hospital discharge［J］.J Clin Nurs，2009，18（5）：755－764.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨科常見疼痛的處理專家建議［J］.中華骨科雜志，2008，28（1）：78－81.

［5］ Titler MG，Herr K，Brooks JM，etal.Translating research into practice intervention improves management of acute pain in older hip fracture patients［J］.Health Serv Res，2009，44（1）：264－287.

［6］ Brown D，McCormack B.Developing postoperative pain management：Utilising the promoting action on research implementation in health services （PARIHS）framework［J］.Worldviews Evid Based Nurs，2005，2（3）：131－141.

［7］ Pain management in older adults.In：Evidence－based geriatric nursing protocols for best practice［EB／OL］.［2013－06－10］.http：／／www.guideline.gov／content，aspx？id＝43932 ＆search＝acu＋etpaint management.

［8］ Aebersold M.Using simulation to improve the use of evidencebased practice guidelines［J］.West J Nurs Res，2011，33（3）：296－305.

［9］ Suwanraj M.Current practice，perceived barriers，and perceived facilitators of Thai nurses on using evidence－based practice on pain assessment and pain management in older adults［EB／OL］.［2012－05－25］.http：／／ir.uiowa.edu／etd／747／［D］.2010.

［10］ Herr K.Pain Assessment Strategies in Older Patients［J］.Pain，2011，12（3，Supplement）：S3－S13.

［11］ Abdalrahim MS，Majali SA，Stomberg MW，etal.The effect of postoperative pain management program on improving nurses’knowledge and attitudes toward pain［J］.Nurse Educ Pract，2011，11（4）：250－255.

［12］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）［EB／OL］.［2011－04－18］.［2013－03－10］.http：／／www.moh.gov.cn／mohylfwjgs／s3577／201104／51427.shtml.

［13］ Hyrkas K，Rhudy JJ.Promoting excellence－Evidence－based Practice at the Bedside and Beyond［J］.J Nurs Manag，2013，21（1）：1－4.

［14］ 陳蕾，羅藝，曾小娟，等.循證護(hù)理臨床實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護(hù)理研究，2013，27（5C）：1451－1453.

［15］ Jenkins RL，Sredl D，Hsueh K，etal.Evidence－Based Nursing Process（EBNP）consumer culture attribute identity：A message－based persuasion strategy study among nurse executives in the united states of America［J］.J Med Sci，2007，27（2）：55－62.

［16］ 李漓，Herr Keela.美國(guó)疼痛治療護(hù)士的職責(zé)與認(rèn)證［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：959－960.

［17］ 童鶯歌，葉志弘，章彩芳，等.運(yùn)用格林模式促進(jìn)疼痛資源護(hù)士職業(yè)行為發(fā)展的實(shí)踐［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（4）：319－322.

［18］ Titler M.Translating research into practice［J］.Am J Nurs，2007，107（6Suppl）：26－33.

［19］ Wallis L.Barriers to implementing evidence－based practice remain high for U.S.nurses：Getting past“we’ve always done it this way”is crucial［J］.Am J Nurs，2012，112（12）：15.