姜文靜，張文文，王功朝

冠心病是一種常見的心血管疾病。據(jù)報道，到2020年冠心病成為世界人口致殘和死亡的主要原因［1，2］。在慢性病的適應(yīng)過程中，冠心病病人形成了對自己疾病的看法（疾病感知）。疾病感知指病人利用以往的疾病知識、經(jīng)驗來解釋當(dāng)前的癥狀或疾病的過程，其理論基礎(chǔ)是上世紀(jì)80年代Leventhal等創(chuàng)立的疾病自我調(diào)節(jié)理論（Self－Regulation Theory），自我調(diào)節(jié)理論強(qiáng)調(diào)行為、環(huán)境、及個人因素的交互作用，特別是認(rèn)知因素的影響［3］。認(rèn)知因素影響冠心病病人對治療的依從性以及預(yù)后［4］，在國外已是比較重要的研究領(lǐng)域，但在國內(nèi)很少有相關(guān)研究。本研究旨在了解冠心病病人的疾病感知現(xiàn)狀及其影響因素，為采取有效的干預(yù)措施，增加病人治療依從性及改善預(yù)后等提供方向和理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，選取2013年3月—6月在濟(jì)南市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的118例冠心病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織／國際心臟病學(xué)會制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥3個月，病情相對穩(wěn)定；③小學(xué)及以上文化程度；④知情同意且自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死住院病人；②有認(rèn)知障礙、精神性疾??；③合并嚴(yán)重的腦、肝、腎軀體疾病。118例中，男85例，女33例；年齡40歲～84歲（59.9歲±11.5歲），＜60歲者62例（52.5%），≥60歲56例（47.5%）；單純 藥 物 治 療 者5 6例 （4 7.5% ），介 入 與 藥 物 治 療 者6 2例（52.5%）；合并心率失常的36例（30.5%），無心率失常82例（69.5%）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 中文版的疾病感知問卷［5］：該量表由宋莉等［4］對疾病感知修訂版問卷進(jìn)行翻譯修訂，共7個維度38個條目，即病人對病程（急慢性）的認(rèn)識（6個條目）、后果（6個條目）、個人控制（6個條目）、治療控制（5個條目）、疾病的一致性（5個條目）、疾病周期性（4個條目）、情感陳述（6個條目）。每個條目采用1級～5級評分法，1為完全不同意，2為不同意，3為沒意見，4為同意，5為完全同意。其中13個條目為反向計分，各維度總得分除以每個維度的條目數(shù)即為該維度的平均得分。預(yù)實驗調(diào)查30例病人，顯示該量表顯示各個維度內(nèi)部一致性信度得分為0.644～0.833。影響因素評估工具為自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、婚姻、居住地、付費方式、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、冠心病病程、有無心肌梗死史、有無經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）、吸煙史等內(nèi)容。

1.2.2 資料收集 調(diào)查問卷發(fā)放給納入標(biāo)準(zhǔn)的心內(nèi)科住院病人并解釋填寫方法及注意事項，病人獨立填寫，不方便填寫問卷者由調(diào)查者認(rèn)真詢問后幫助其填寫?；厥諉柧頃r各個條目及時審核，以免漏項或錯填。共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷118份，有效回收率為98.3%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行分析，采用單因素方差分析，Spearman相關(guān)分析以及多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 冠心病病人疾病感知各維度得分及相關(guān)關(guān)系 疾病感知各維度得分均大于平均分3分。對病程的認(rèn)識得分3.47分±0.50分，后果3.12分±0.20分，治療控制3.16分±0.34分，個人控制3.05分±0.46分，疾病的一致性3.41分±0.72分，疾病周期性3.04分±0.67分，情感陳述3.32分±0.67分；其中對疾病的認(rèn)識、疾病的一致性、情感陳述與疾病感知均分比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示對病程的認(rèn)識與疾病一致性、周期性呈相關(guān)關(guān)系，疾病后果與個人控制、周期性、情感陳述呈相關(guān)，個人控制與疾病周期性負(fù)相關(guān)。見表2。

表1 118例病人疾病感知各維度相關(guān)關(guān)系（r值）

2.2 冠心病病人疾病感知各維度的多因素分析 分別以疾病感知的7個維度為應(yīng)變量，以單因素方差分析中有統(tǒng)計學(xué)意義因素為自變量，進(jìn)行多元回歸分析。見表2。

表2 冠心病病人疾病感知的多元線性回歸分析（b值，n＝118）

3 討論

3.1 冠心病病人疾病感知現(xiàn)狀 冠心病病人疾病感知中的6個維度的平均得分均大于均值中間值3.0分，但Yan等［6］的調(diào)查顯示，疾病一致性得分低于3分，原因是本研究中病人平均病程大于2年，該調(diào)查對象是首次診斷為心肌梗死病人，對當(dāng)前的疾病的發(fā)生發(fā)展乃至預(yù)后不了解。病人對疾病治療控制的認(rèn)識水平較低。有研究表明，隨著病程延長，病情反復(fù)，病人會出現(xiàn)疲勞感以及抑郁癥狀，對治療失去信心，且病人抑郁的心理狀態(tài)反過來影響疾病進(jìn)展［7，8］，因此護(hù)理人員加強(qiáng)與病人的溝通，鼓勵其表達(dá)不適，并告知病人慢性病自我管理、遵醫(yī)囑服藥的重要性。本研究中疾病感知的各維度之間存在相關(guān)關(guān)系，病程影響病人對疾病后果的認(rèn)識，病人對疾病的理解影響其情感陳述，疾病的周期性影響病人對治療控制以及個人控制的信心，這就要求醫(yī)護(hù)人員用整體的思維對病人評估，進(jìn)而針對性提出護(hù)理措施。值得注意的是本研究中疾病一致性得分越高，病人對治療控制認(rèn)識越低，與Yan等［6］的結(jié)果相反，雖疾病理解越好，病人對藥物支持與日常生活管理的重要性了解越充分，但由于病程對病人治療控制是負(fù)性認(rèn)識，因此，本研究中可能是病程對治療控制的影響大于疾病一致感對其認(rèn)識。

3.2 冠心病病人疾病感知各個維度的影響因素

3.2.1 冠心病病人的疾病病程以及后果認(rèn)識的影響因素 本研究表明，女性病人更認(rèn)為冠心病是慢性病程，這與Anna的研究結(jié)果相反。女性心絞痛發(fā)作時所表現(xiàn)的胸痛雖不嚴(yán)重，但是范圍廣、持續(xù)時間比較長［9］，表現(xiàn)出的負(fù)性情緒明顯大于男性的情感體驗，這種情感體驗影響女性病人對病程的認(rèn)識。然而，男性病人更傾向認(rèn)為冠心病會帶來嚴(yán)重的不良后果［10］，原因可能是男性病人由于疾病帶來角色沖突，病人無法繼續(xù)或是正常工作，能否重返工作是男性病人比較擔(dān)心同時也是影響病人后果的認(rèn)識。本研究值得關(guān)注的是心肌梗死病人相對于單純心絞痛病人更認(rèn)為本病是急性的過程，經(jīng)過治療很快會好轉(zhuǎn)，這與Devcich等［11］的研究結(jié)果一致。

3.2.2 冠心病病人的疾病治療控制、個人控制認(rèn)識的影響因素研究表明女性病人更認(rèn)為自身疾病是不可控制，Aalto等［12］的研究顯示，女性病人更認(rèn)為自身疾病不能通過醫(yī)療技術(shù)減少癥狀以及避免并發(fā)癥。病程越長、病人感知到的治療控制、個人控制不理想，原因是認(rèn)為疾病會持續(xù)較長時間的病人往往有很高的現(xiàn)心理壓力，給今后治療帶來消極的影響。接受了PCI的病人的同樣認(rèn)為經(jīng)過手術(shù)治療，疾病會很快好轉(zhuǎn)乃至治愈，這種想法會影響到病人對今后服藥的依從性以及自我管理水平，因此如何采取措施，提高接受PCI手術(shù)的病人對疾病的理解是今后所要解決的重點?，F(xiàn)已戒煙的病人感知到的個人控制較好，這是由于現(xiàn)已戒煙的病人認(rèn)識到吸煙的危害性，并且依從性較好，對于冠心病日常生活管理以及二級預(yù)防的實施具有積極的引導(dǎo)作用。

3.2.3 冠心病病人疾病一致感、周期性認(rèn)識以及情感陳述的影響因素 Fennessy等［13］的研究顯示，病程越長、住院次數(shù)越多、癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人對疾病的理解越好，這與本結(jié)果相似，有家族史的病人可以了解到關(guān)于冠心病更多的信息，包括從預(yù)防到治療以及日常的生活管理。本研究表明介入的病人自身認(rèn)為對疾病有了很好地理解，然而有研究顯示經(jīng)歷短時間介入的病人對疾病的理解往往是錯誤的，Astin等［14］的調(diào)查，經(jīng)歷PCI手術(shù)后的了6個月內(nèi)，病人認(rèn)為他們的疾病是急性的，可以治愈，這種錯誤的觀點影響病人出院后落實冠心病的二級預(yù)防。經(jīng)多元回歸分析后疾病周期性僅與心律失常有關(guān)系，心律失常的病人報告癥狀反復(fù)出現(xiàn)，帶來了消極的情緒體驗并且對今后的治療失去信心。目前冠心病合并心律失常的病人越來越多，針對這部分病人的治療護(hù)理以及改變其不正確的疾病感知來提高治療依從性應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。

4 小結(jié)

綜上所述，冠心病病人的疾病感知水平有待提高，尤其是對治療控制以及個人控制的認(rèn)識，且受年齡、性別、文化程度、家族史、有無心肌梗死史等多因素的影響。本研究是根據(jù)自我調(diào)節(jié)理論，通過構(gòu)建病人對疾病的表達(dá)來了解病人在慢性病病程中對疾病的適應(yīng)性，對臨床具有重要的實踐意義，有助于醫(yī)護(hù)人員幫助病人修改或重組他們對疾病解釋的個人模型。今后的研究方向是探究疾病感知與冠心病病人自我管理、二級預(yù)防的關(guān)系，為護(hù)理人員實施護(hù)理措施，針對性提供健康宣教提供依據(jù)。

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