顏 麗，張海燕，孫 紅，袁軍鳳，姚紅宇，劉俊微，王開(kāi)利，邢漢前

血栓性血小板減少性過(guò)敏性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種由于微循環(huán)血管內(nèi)彌散性血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)阻塞而產(chǎn)生的一種綜合征。發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療病死率可達(dá) 90%［1］，血漿置換（plasma exchange，PE）能將TTP的病死率降低至3%～22%［2］。常規(guī)PE治療均要使用抗凝劑，有文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)論普通肝素鈉還是低分子肝素鈉均可引起血小板減少［3］，由于TTP病人典型的臨床表現(xiàn)為血紅蛋白、血小板急劇下降，出血危險(xiǎn)大，2013年10月—12月，我院急診科采用無(wú)肝素技術(shù)，順利完成6例TTP病人26例次PE治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例TTP病人診斷符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。其中男4例，女2例；年齡34歲～56歲；均以出血、貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，均有皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑，外周血見(jiàn)5%～16%破碎紅細(xì)胞；頭顱CT未見(jiàn)異常，凝血功能正常；伴腎功能不全2例，發(fā)熱3例。

1.2 治療方法 26例次治療均采用德國(guó)貝朗Diapact血液凈化機(jī)，貝朗血漿分離器，膜面積0.5m2，治療前選用生理鹽水3 000mL加100mg肝素預(yù)沖血管路及濾器，浸泡20min后用生理鹽水1 000mL將肝素鹽水沖凈，血管通路均選擇右側(cè)股靜脈置管，血流量120mL／min～150mL／min，置換液選用新鮮冰凍血漿、人血白蛋白，血漿分離速度20mL／min。

1.3 護(hù)理

1.3.1 出血的護(hù)理 由于病人躁動(dòng)明顯，血紅蛋白、血小板迅速下降，隨時(shí)都有出血的危險(xiǎn)，采用專(zhuān)人陪護(hù)，加用床檔，使用約束帶，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。密切監(jiān)測(cè)病人生命體征、瞳孔、尿量變化，如果病人出現(xiàn)視力下降、頭暈、呼吸急促甚至昏迷等癥狀，則警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)救治［5］。

1.3.2 血管通路的護(hù)理 充足的血流量是無(wú)肝素PE治療中預(yù)防體外循環(huán)凝血的前提，由于TTP病人多伴有神經(jīng)、精神癥狀，無(wú)主動(dòng)配合意識(shí)，因此不宜選擇直接動(dòng)靜脈穿刺法，本組6例病人均選擇股靜脈置管。治療前評(píng)估導(dǎo)管位置、置入時(shí)間、導(dǎo)管周?chē)つw情況、導(dǎo)管動(dòng)靜脈端抽吸是否通暢等。有文獻(xiàn)報(bào)道：使用20 mL注射器抽吸導(dǎo)管，如果在6s內(nèi)血液能夠充滿注射器，證明血流量可達(dá)到200mL／min［6］；如果導(dǎo)管動(dòng)脈端抽吸不暢，首先調(diào)整病人體位，其次揭開(kāi)敷料，翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向；如果靜脈端抽吸不通暢，必要時(shí)剪開(kāi)導(dǎo)管縫線將導(dǎo)管向外輕輕拔出0.5cm～1.0cm，然后重新縫線固定。

1.3.3 預(yù)防體外循環(huán)凝血

1.3.3.1 機(jī)器壓力及濾器的觀察 密切觀察機(jī)器各參數(shù)壓力變化，常規(guī)每隔20min詳細(xì)記錄1次，如有變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)采用生理鹽水沖洗法，沖洗時(shí)將機(jī)器調(diào)節(jié)至換袋模式，血流量調(diào)整為1 0 0 mL／min，觀察機(jī)器動(dòng)靜脈壺及濾器外觀變化，如發(fā)現(xiàn)濾器凝血程度Ⅱ級(jí)，建議根據(jù)治療進(jìn)行情況，適當(dāng)加快血漿分離速度至30mL／min～35mL／min；如果靜脈壓短時(shí)間內(nèi)迅速上升至150mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）或發(fā)現(xiàn)血漿分離器凝血達(dá)到Ⅱ級(jí)以上，立即更換血管路或?yàn)V器，防止體外循環(huán)凝血［7］。本組病人26例次治療壓力均在正常范圍內(nèi)，未用鹽水沖洗法。

1.3.3.2 預(yù)防機(jī)器報(bào)警 貝朗Diapact血液凈化機(jī)靜脈壓力＜0mmHg，動(dòng)脈壓力＜－100mmHg時(shí)，機(jī)器會(huì)頻繁報(bào)警，導(dǎo)致血泵停止，容易引起體外循環(huán)凝血。治療開(kāi)始引血時(shí)，由于血流量低（50mL／min），不能建立正常的靜脈壓，因此建議引血前夾閉靜脈壓，流量調(diào)節(jié)至150mL／min時(shí)再打開(kāi)夾子。本組1例病人第4次治療時(shí)左下肢頻繁活動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)器動(dòng)脈壓報(bào)警，立即將機(jī)器動(dòng)脈壓范圍調(diào)整為－200mmHg，予約束帶制動(dòng)后，治療順利。如遇到血流量不佳，不能迅速找出原因，立即用三通將動(dòng)靜脈對(duì)接，建立血路循環(huán)，避免血泵反復(fù)抽吸或停止。

1.3.4 治療后的護(hù)理觀察 每次治療結(jié)束，更換肝素帽、置管處敷料，嚴(yán)格按照醫(yī)囑封管，盡量避免使用導(dǎo)管輸液。詳細(xì)告知病人置管處肢體勿大幅度運(yùn)動(dòng)，防止導(dǎo)管脫出及打折。仔細(xì)觀察并記錄循環(huán)管路及濾器凝血情況，為下次血漿置換治療提供充分的抗凝信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

5例病人行無(wú)肝素PE治療3次～6次后好轉(zhuǎn)出院，1例因經(jīng)濟(jì)原因治療2次后主動(dòng)要求出院；26例次PE治療均順利完成，未出現(xiàn)循環(huán)管路凝血，治療后濾器凝血情況：0級(jí)10例次，Ⅰ級(jí)15例次，Ⅱ級(jí)1例次；治療后血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)明顯上升，詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)變化情況（n＝6）

3 討論

PE已成為T(mén)TP病人的主要搶救治療方式，對(duì)臨床表現(xiàn)為T(mén)TP的病例，應(yīng)盡早做出診斷并早期行血漿置換治療，由于TTP病人血漿中存在一種血小板聚集因子，PE可通過(guò)去除病人血漿中炎性反應(yīng)介質(zhì)、補(bǔ)充病人所缺少的血漿因子［8］。常規(guī)PE治療，均需要使用肝素鈉。張文華等［9］報(bào)道，即使使用副反應(yīng)較小的低分子肝素進(jìn)行PE治療，插管處滲血率為2.4%。結(jié)合病人化驗(yàn)指標(biāo)，雖然病人凝血指標(biāo)正常，但考慮病人血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均迅速下降，出血危險(xiǎn)較大，綜合衡量選擇無(wú)肝素治療。無(wú)肝素PE技術(shù)在TTP病人中的成功應(yīng)用，增加了治療的安全性，同時(shí)也增加了護(hù)理工作的難點(diǎn)，如何觀察和預(yù)防體外循環(huán)凝血是治療順利進(jìn)行的前提。因此，治療過(guò)程中要求護(hù)理人員密切觀察，只有及時(shí)處理各種報(bào)警，保證治療安全有效，才能提高TTP病人的救治成功率。

［1］ 阮長(zhǎng)耿，余自強(qiáng).2012版血栓性血小板減少性紫癜診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)解讀［J］.臨床血液學(xué)雜志，2013，26（3）：145－146.

［2］ 劉慶榮，劉洪濤，王歡，等.山莨菪堿聯(lián)合血漿置換干預(yù)血栓性血小板減少性紫癜中血小板變化的研究［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（2）：314－316.

［3］ Tun NM，Bo ZM，Ahluwalia M，etal.A rare case of intracerebral hemorrhage complicating heparin－induced thrombocytopenia with thrombosis：A clinical dilemma ameliorated by novel use of plasmapheresis［J］.International Journal of Hematology，2012，96（4）：513－515.

［4］ Luban SL.Citrullinated peptide and its relevance to rheumatoid arthritis：An update［J］.International Journal of Rheumatic Diseases，2010，13（4）：284－287.

［5］ 徐瓊英，溫映霞.血栓性血小板減少性紫癜合并敗血癥急癥護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（14）：1302－1303.

［6］ 王好，崔俊.CRRT患者血管通路血流量不足的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國(guó)血液凈化，2013，12（3）：170－173.

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［8］ Crocco I，F(xiàn)ranchini M，Garozzo G，etal.Adverse reactions in blood and apheresis donors：Experience from two Italian transfusion centres［J］.Blood transfusion，2009，7（1）：35－38.

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