汪晶晶，黃少軍

我國是乙型肝炎流行高發(fā)區(qū)，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性人口占總?cè)丝诘?0%～15%。我國每年分娩的2 000萬名產(chǎn)婦中約200萬名乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者。母嬰傳播是HBV感染流行的重要途徑之一，約占HBV感染的1／3，新生兒感染HBV，則將有90%可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?HBsAg攜帶者，因此，乙型病毒性肝炎的傳播已成為影響人口素質(zhì)的重要問題［1］。由于乙型病毒性肝炎疫苗和免疫球蛋白的普遍使用，而且大部分產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)，使宮內(nèi)傳播和產(chǎn)時(shí)傳播的幾率已減低［2］。隨著愛嬰醫(yī)院的建立和母乳喂養(yǎng)的普及，對妥善解決HBsAg陽性產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)安全的問題引起廣泛關(guān)注。HBV攜帶產(chǎn)婦能否哺乳，母乳中能否檢測到HBV是判斷乳汁是否有傳染性最為客觀的指標(biāo)。為此，本研究對280例HBV攜帶產(chǎn)婦進(jìn)行血清和乳汁乙型肝炎病毒DNA（HBV－DNA）及HBV免疫血清學(xué)標(biāo)志物（HBVM）檢測，探討檢測結(jié)果對指導(dǎo)乙型病毒性肝炎產(chǎn)婦哺乳的價(jià)值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 對象 2010年1月—2010年11月湖北省襄陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的280例HBV攜帶產(chǎn)婦，年齡20歲～39歲，中位年齡27歲。按檢測血清類型分為乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陽性組和 HBeAg陰性組，其中HBeAg陽性組產(chǎn)婦122例，HBeAg陰性組產(chǎn)婦158例，肝功能均正常，無其他合并癥與并發(fā)癥。將30例經(jīng)血清學(xué)檢測和HBV－DNA檢測均為陰性的產(chǎn)婦作為對照組，年齡22歲～36歲，中位年齡28歲。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、分娩時(shí)孕周等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 標(biāo)本采集 采集產(chǎn)婦產(chǎn)后3d～7d內(nèi)靜脈血2mL～3 mL，室溫放置1h，4 000r／min離心10min，分離血清待檢。留取產(chǎn)后3d～7d內(nèi)初乳2mL～3mL，將乳汁以3 000r／min離心10min，棄去上層脂肪，取中層乳清進(jìn)行檢測。

1.3 指標(biāo)檢測 ①HBV－DNA檢測采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)進(jìn)行測定，HBV－DNA＞103U／mL判斷為 HBV－DNA陽性。試劑購自廣州中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司，使用ABI 7300進(jìn)行HBV－DNA檢測。所有操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，全程實(shí)行質(zhì)量控制。②HBVM檢測采用ELISA法。ELISA試劑由上?？迫A生物有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，陽性率采用百分率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，血清HBVDNA與乳汁HBV－DNA含量相關(guān)性分析采用相關(guān)性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血清和乳汁HBV－DNA檢測結(jié)果 280例產(chǎn)婦血清中檢測出 HBV－DNA陽性172例，占61.4%，乳汁 HBV－DNA陽性128例，占45.7%；對照組無血清及乳汁 HBV－DNA陽性者 ，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為41.40，23.36，P＜0.01）。

2.2 HBeAg陽性組和陰性組HBV－DNA檢測結(jié)果（見表1）

表1 HBeAg陽性組和陰性組HBV－DNA檢測結(jié)果比較 例（%）

2.3 血清HBV－DNA陽性與乳汁HBV－DNA陽性的關(guān)系 血清HBV－DNA陰性者乳汁 HBV－DNA有2例陽性。血清HBV－DNA含量與乳汁HBV－DNA含量呈正相關(guān)（r＝0.889，P＜0.01），血清 HBV－DNA含量與乳汁 HBV－DNA檢出率見表2。

表2 血清HBV－DNA含量與乳汁HBV－DNA檢出率

3 討論

乙型肝炎病毒的母嬰垂直傳播一般有3種途徑：一是妊娠時(shí)經(jīng)胎盤宮內(nèi)感染；二是分娩時(shí)胎兒經(jīng)過產(chǎn)道，可吞進(jìn)羊水、血、陰道分泌物引起感染；三是密切接觸或母乳喂養(yǎng)時(shí)經(jīng)過乳汁進(jìn)行傳播［3］。據(jù)調(diào)查，新生兒采用“0－1－6程序”接種乙型肝炎疫苗，抗HBs陽性率于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別為22.5%、85.0%、90.0%、96.7%，抗體出現(xiàn)需要一段時(shí)間，所以不能認(rèn)為接種疫苗后就對乙型病毒性肝炎有了免疫力［4］。因此，乙型病毒性肝炎產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)問題也越來越得到重視，如何妥善解決這一問題，已成為控制HBV母嬰傳播的重要環(huán)節(jié)。

血清HBVM陽性產(chǎn)婦能否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)一直是研究的焦點(diǎn)，在以往許多情況下都以產(chǎn)婦血清中HBVM檢測結(jié)果作為建議是否母乳喂養(yǎng)的依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道HBeAg陽性母親乳汁排毒率較高，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。從本研究結(jié)果可知，血清HBeAg陽性者中血清HBV－DNA陽性率達(dá)86.1%，乳汁HBV－DNA陽性率達(dá)78.7%，而血清HBeAg陰性者中血清和乳汁HBV－DNA陽性率均低于HBeAg陽性組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明 HBeAg是病毒復(fù)制的標(biāo)志，HBeAg與HBV－DNA具有明顯的一致性。從本研究結(jié)果還可以看出，如果僅以HBVM檢測結(jié)果作為建議是否母乳喂養(yǎng)的依據(jù)，就會(huì)造成部分乳汁HBV－DNA陽性的母乳喂養(yǎng)存在，從而導(dǎo)致這部分病人出現(xiàn)HBV的母嬰傳播。況且，HBVM是病毒存在和復(fù)制的間接指標(biāo)，受病毒基因型多變和病人免疫狀態(tài)等多種因素影響，并不能從根本上反映HBV在體內(nèi)復(fù)制情況［5］，這也是以HBVM檢測結(jié)果作為建議是否母乳喂養(yǎng)依據(jù)的另一個(gè)弊端。

HBV－DNA作為HBV基因組成和復(fù)制模板是病毒復(fù)制最直接和可靠的標(biāo)志，被認(rèn)為是具有傳染性的。本研究結(jié)果表明，HBV攜帶產(chǎn)婦無論HBVM為何種血清模式，其乳汁中均可檢出 HBV－DNA，亦存在傳染的可能性。另外，血清 HBVDNA含量與乳汁HBV－DNA含量呈正相關(guān)（r＝0.889，P＜0.01），但乳汁中檢出率及病毒載量均低于血清。原因可能為：一是HBV－DNA在乳汁中濃度較低，二是乳汁中特有成分對檢測方法的影響。因此，在不能完全確定乳汁安全的情況下，認(rèn)為對乙型病毒性肝炎產(chǎn)婦，臨床上應(yīng)充分結(jié)合血清 HBV－DNA和乳汁HBV－DNA來正確指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，從而降低新生兒乙型肝炎的感染率。

本實(shí)驗(yàn)比較血清、乳汁HBV－DNA同時(shí)陽性的標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)高水平血清HBV－DNA載量產(chǎn)婦的乳汁HBV－DNA載量及檢出率均明顯高于低水平血清HBV－DNA載量產(chǎn)婦。因此，降低HBV－DNA含量，對降低和阻斷母嬰垂直傳播有重要意義。對孕婦在孕產(chǎn)期進(jìn)行早治療，可降低HBV－DNA含量，對降低和阻斷母嬰垂直傳播有重要意義。

如果產(chǎn)婦血清和乳汁中HBV－DNA均為陽性，無論產(chǎn)婦血清與乳汁乙型病毒性肝炎免疫學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果如何，均不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，而改為人工喂養(yǎng)，最好適當(dāng)進(jìn)行母嬰隔離。如果檢測結(jié)果僅顯示為血清HBV－DNA陽性，由于方法學(xué)影響，此時(shí)不能完全確定產(chǎn)婦乳汁中HBV－DNA為陰性，一般情況下仍不宜進(jìn)行母乳喂養(yǎng)；如果產(chǎn)婦堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，則要考慮血清中HBV－DNA的載量，孕婦在孕期可以早治療，采用適當(dāng)方法使其濃度在有效范圍內(nèi)方可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。且應(yīng)定期檢測乳汁HBV－DNA，以檢測乳汁排毒率，因?yàn)椴《緩?fù)制是動(dòng)態(tài)變化的，整個(gè)妊娠期孕婦均處于機(jī)體免疫耐受狀態(tài)，一次檢測陰性不能保證整個(gè)哺乳期均為陰性。另外，也要考慮乳頭破損時(shí)病毒通過乳頭破損處進(jìn)入胎兒體內(nèi)的情況［6］。如果產(chǎn)婦血清和乳汁中HBV－DNA均為陰性，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

綜上所述，HBV攜帶產(chǎn)婦乳汁具有一定傳染性，對于HBV攜帶產(chǎn)婦除對新生兒加強(qiáng)免疫外，還應(yīng)對產(chǎn)婦乳汁及血清HBV－DNA進(jìn)行測定，對正確指導(dǎo)HBV攜帶產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)有一定實(shí)用價(jià)值，從而降低新生兒HBV感染率。另外，當(dāng)建議HBV攜帶者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或產(chǎn)婦自己要求母乳喂養(yǎng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)講明母乳喂養(yǎng)可能存在的危險(xiǎn)性，并囑其在出院后監(jiān)測嬰兒血HBVM，并給予正確的指導(dǎo)，可以用吸奶器將母乳吸出后，進(jìn)行簡易的巴氏消毒即可。當(dāng)然，乙型病毒性肝炎產(chǎn)婦所生的嬰兒不論采用何種方式喂養(yǎng)，都應(yīng)接種乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗聯(lián)合免疫，對促進(jìn)HBsAg轉(zhuǎn)陰和乙型肝炎病毒表面抗體（HBsAb）產(chǎn)生有積極作用［7］。

［1］ 林瑞珠.新生兒注射滅活乙肝疫苗的效果評價(jià)［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25（1）：106.

［2］ 楊萍.乙肝免疫球蛋白用作母嬰阻斷效果評定［J］.職業(yè)與健康，2007，23（6）：435.

［3］ 倪語星.臨床微生物學(xué)與檢驗(yàn)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：445.

［4］ 臨床產(chǎn)科編委會(huì).肝臟疾病與妊娠［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994：329.

［5］ 陳冬蓮.165例乙型肝炎病毒攜帶產(chǎn)婦乳汁HBV－DNA檢測及臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（4）：469－471.

［6］ 許細(xì)葉，陳紅，劉海意.乙型肝炎產(chǎn)婦乳汁乙肝病毒標(biāo)志物檢測與哺乳指導(dǎo)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（5）：336－337.

［7］ 夏媛，蔡群.乙肝孕產(chǎn)婦血清 HBV－DNA與乳汁 HBV－DNA的檢測及意義［J］.中國婦幼保健，2010，25（2）：223－224.