張梟霄，劉克英

“在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書”成為護士執(zhí)業(yè)資格注冊的必備條件之一，首次以《護士條例》的形式規(guī)范了護生的臨床實習(xí)時間，提高了臨床實習(xí)在護理教育領(lǐng)域的重要性。臨床實習(xí)是護生真正接觸臨床和走向社會的起點，由于所處環(huán)境和角色與在校時截然不同，給護生帶來了巨大的壓力。任何能使人體陷入壓力狀態(tài)的因素均為壓力源［1］。輕度壓力可刺激機體處于緊張狀態(tài)，刺激學(xué)生學(xué)習(xí)，高水平的壓力或壓力持續(xù)時間過長可使機體平衡失調(diào)，導(dǎo)致身心疾?。?］，影響他們在臨床的工作能力，甚至動搖他們從事護理工作的決心。隨著國家高校擴招政策的延續(xù)，?？谱o生急劇增加，其教育目標是將其培養(yǎng)成為臨床實用型人才，臨床教學(xué)顯得更為重要。近年來，對本科及?？谱o生臨床實習(xí)期間的壓力源研究較多［3－5］，但對?？谱o生不同實習(xí)階段的壓力水平動態(tài)關(guān)注較少。鑒此，筆者對不同實習(xí)階段?？谱o生的壓力源及壓力水平進行跟蹤調(diào)查，為廣大護理教育者及臨床帶教老師動態(tài)了解其壓力狀況，進行有針對性的心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年6月—2013年4月在荊州市2家三級甲等醫(yī)院實習(xí)的?？谱o生為研究對象。納入標準：三年制?？茖W(xué)校的護理?？茖嵙?xí)生且自愿接受全程調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 臨床教學(xué)管理 2所三級甲等醫(yī)院均為高校附屬教學(xué)醫(yī)院，實習(xí)護生由護理部按照其實習(xí)計劃安排輪轉(zhuǎn)科室，在每科輪轉(zhuǎn)時間均為4周，科內(nèi)帶教實行由護士長－教學(xué)組長－帶教老師組成的三級教學(xué)管理，護士長為實習(xí)帶教的總負責(zé)人，教學(xué)組長每周對實習(xí)護生進行1次教學(xué)查房或?qū)？撇僮鞯呐嘤?xùn)，由護師以上的帶教老師按照教學(xué)計劃進行跟班帶教。輪科前由帶教老師對實習(xí)護生進行實習(xí)評價，教學(xué)組長統(tǒng)一進行?？撇僮骺荚?，護理部及科室分別進行“三基”理論及?？浦R的考試，所有操作與理論考試成績及考勤情況均計入護生的實習(xí)手冊，護士長簽字，科室蓋章確認。每季度護理部召開1次教學(xué)反饋會，收集護生在實習(xí)期間的意見或建議，反饋給帶教科室，改進臨床帶教工作。實習(xí)期滿后由護理部出具實習(xí)證明。

1.2.2 調(diào)查工具 ①一般資料，包括年齡、性別、學(xué)制、家庭狀況、臨床見習(xí)時間等。②專科護生臨床實習(xí)壓力源問卷。由研究者在參閱國內(nèi)相關(guān)文獻［6－8］以及訪談的基礎(chǔ)上自行設(shè)計。隨機抽取在上述醫(yī)院實習(xí)的24名專科實習(xí)護生進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果及專家意見進行條目的修改和刪減，最終確定的問卷包括6個維度，即病人護理方面（6個條目）、教學(xué)組織與管理（6個條目）、自身知識與技能（9個條目）、醫(yī)院環(huán)境與人際關(guān)系（8個條目）、自身及就業(yè)方面（6個條目）、工作性質(zhì)與內(nèi)容（5個條目），共40個條目。每個條目采用Likert 5級評價，由“完全不同意”到“完全同意”分別賦值1分～5分，得分越高表明壓力越大。問卷整體的Cronbach’sα系數(shù)為0.75。

1.2.3 調(diào)查方法 依據(jù)護生在實習(xí)過程中心理需要的變化，將實習(xí)階段分為實習(xí)早期（實習(xí)1個月～3個月）、實習(xí)中期（實習(xí)4個月～7個月）和實習(xí)后期（實習(xí)8個月～12個月）。采用問卷調(diào)查法，由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語指導(dǎo)實習(xí)護生填寫問卷，當場收回。實習(xí)早期發(fā)放問卷248份，回收有效問卷248份；中期發(fā)放問卷239份，回收有效問卷239份；后期發(fā)放問卷227份，回收有效問卷227份。調(diào)查期間前一次沒參加調(diào)查者即不再參加后面的調(diào)查，3次調(diào)查因護生請假或終止實習(xí)而減少21人，調(diào)查總的有效回收率為91.53%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 湖北省境內(nèi)7所?？谱o生227人參與了調(diào)查。其中，男生56人（24.67%）；年齡21.38歲±1.22歲。獨生子女185人（81.50%）。7所院校中僅2所院校的64人（28.19%）在實習(xí)前安排有臨床見習(xí)的教學(xué)；臨床見習(xí)時間≥3d者35人（15.42%）。

2.2 ?？谱o生不同實習(xí)階段壓力源的前10位（見表1）

表1 不同實習(xí)階段引起專科護生的壓力源的前10位

2.3 不同實習(xí)階段?？谱o生的壓力水平 壓力源總分及6個維度的壓力水平各期均處于中度以上（＞3分）的壓力水平，除了“考試及就業(yè)方面”維度的壓力水平呈現(xiàn)遞增趨勢外，其余5個維度的壓力水平及總分均表現(xiàn)為隨著實習(xí)階段的持續(xù)而呈下降趨勢；壓力源總均分及6個維度的壓力水平各期之間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 ?？茖嵙?xí)護生不同實習(xí)階段的壓力水平（±s） 分

表2 專科實習(xí)護生不同實習(xí)階段的壓力水平（±s） 分

作性質(zhì)與內(nèi)容 壓力源總均分實習(xí)初期 3.78±0.45 3.58±0.68 4.19±0.33 3.62±0.71 3.3時間 病人護理方面 教學(xué)組織與管理 自身知識與技能 醫(yī)院環(huán)境與人際關(guān)系 考試及就業(yè)方面 工1±0.48 3.95±0.52 3.74±0.53實習(xí)中期 3.66±0.39 3.56±0.38 3.87±0.55 3.54±0.63 3.47±0.35 3.57±0.42 3.61±0.34實習(xí)末期 3.46±0.42 3.22±0.37 3.65±0.31 3.27±0.26 4.27±0.51 3.44±0.42 3.56±0.46 F值 33.52 37.48 98.94 23.65 293.88 76.75 9.58 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 不同實習(xí)階段?？谱o生壓力源變化 本調(diào)查結(jié)果顯示，?？谱o生各實習(xí)階段前10位壓力源排序在不斷變化，可分為持續(xù)性壓力源與階段性壓力源。

3.1.1 持續(xù)性壓力源 處理病人緊急情況的能力、實習(xí)中出現(xiàn)差錯、帶教老師的評價、病人與家屬的評價4個方面成為?？茖嵙?xí)護生各實習(xí)階段的持續(xù)性壓力源。目前，因?qū)？茖W(xué)校的生源和教材與本科護理專業(yè)之間存在較大差異，面對復(fù)雜的臨床護理工作，專科實習(xí)護生感受到了知識水平與臨床實習(xí)的差距，在進入臨床實習(xí)后護生不斷反映學(xué)校老師教的與臨床做的不一樣，臨床帶教教師則反映學(xué)校教得太繁瑣、太機械，學(xué)校教學(xué)內(nèi)容更新速度不夠快［3］，這種學(xué)用分離的現(xiàn)象給護生順利過渡到臨床角色帶來一定的障礙［4］。而三級甲等醫(yī)院為各種急危重病人的主要就醫(yī)場所，?？茖嵙?xí)護生擔(dān)心自己掌握的知識不夠全面，專業(yè)操作不夠熟練，導(dǎo)致“處理病人緊急情況的能力”成為護生實習(xí)期間的重要壓力源。擔(dān)心實習(xí)中出現(xiàn)差錯的原因：一方面與實習(xí)護生的工作能力不足有關(guān)，另一方面也表明護生有一定的安全意識，能夠意識到出現(xiàn)差錯的危害，也可能與醫(yī)院重視護理安全文化教育有關(guān)。帶教老師是實習(xí)護生臨床實踐的領(lǐng)路人，實習(xí)護生在臨床實習(xí)階段都是與帶教老師跟班學(xué)習(xí)，建立了良好的友誼，每次輪科之前帶教老師參與考核評價及優(yōu)秀實習(xí)護生的推薦工作，帶教老師的評語與考核記錄將隨著護生的實習(xí)手冊進入其教學(xué)檔案，在意帶教老師的評價也成為護生的重要壓力源。實習(xí)護生在臨床實習(xí)中不斷學(xué)習(xí)與進步，為病人及家屬服務(wù)，希望能得到他們的認可，但護生有時對病人提出的問題不能給予滿意答復(fù)，從而引起病人懷疑甚至不配合，還易招致病人及家屬的投訴，難以得到病人及家屬肯定的評價，故病人與家屬的評價也成為其持續(xù)性壓力源。

3.1.2 階段性壓力源 ①實習(xí)早期，工作環(huán)境的陌生、帶教老師的態(tài)度、工作流程不熟悉成為專科實習(xí)護生的前3位壓力源。本組專科護生實習(xí)前臨床見習(xí)者少，且見習(xí)時間短，告別熟悉的校園生活來到陌生的醫(yī)院進行實習(xí)，興奮與膽怯并存。陌生的工作環(huán)境、不熟悉的工作流程給實習(xí)護生帶來巨大的壓力與不安，而帶教老師的良好態(tài)度可以很好地減輕其不安與恐懼感。進入臨床后隨帶教老師一同輪夜班，改變了護生原有的生活習(xí)慣，擔(dān)心不能勝任，也成為護生的前10位壓力源，不過隨著實習(xí)的推進，護生已經(jīng)適應(yīng)輪夜班這樣的工作性質(zhì)，不再成為其壓力源。②實習(xí)中期，隨著對醫(yī)院環(huán)境的熟悉，護生基本掌握了護理工作的基礎(chǔ)知識和一般技能，對臨床工作已有進一步的了解，渴求有更多動手操作的機會成為其首位壓力源，但是又擔(dān)心病人與家屬的不配合。臨床上各科先進的儀器設(shè)備的應(yīng)用給護生帶來學(xué)習(xí)機會，也帶來了壓力。隨著其臨床知識的豐富與臨床操作機會的增加，害怕被傳染病傳染也成了護生的前10位壓力源，說明護生職業(yè)防護的意識在逐步形成。③實習(xí)后期，畢業(yè)生擇業(yè)難已成為當今突出的問題［6］，?？谱o生就業(yè)時面臨著更加激烈的競爭，找工作與就業(yè)成為其壓力源的首位，與王靜等［1］的研究結(jié)果一致。護生開始忙于各種應(yīng)聘面試及用人單位的考試，也開始著手進行護士執(zhí)照考試的準備，同時有的護生在校學(xué)習(xí)時存在著不及格需補考的科目，所以考試的壓力成為本階段主要的壓力源，說明專科護生對臨床考試也存在一定的懼怕畏難情緒。隨著實習(xí)的持續(xù)，護生的技能得到了提高，對操作的成功率有了進一步的追求與期望，也是護生充滿自信的表現(xiàn)。

3.2 不同實習(xí)階段?？谱o生壓力水平的變化 本調(diào)查研究顯示，?？谱o生實習(xí)期間壓力源總分及6個維度的壓力水平各期均處于中度以上（＞3分）的壓力水平，與孫霞等［3］的報道結(jié)果一致。在本研究中，根據(jù)實習(xí)護生面臨的現(xiàn)狀增設(shè)了“考試及就業(yè)方面”維度，結(jié)果顯示“考試及就業(yè)方面”的壓力對于專科護生來說，隨著畢業(yè)的臨近，與日俱增，形勢嚴峻。既要面對更有優(yōu)勢的本科生乃至研究生的挑戰(zhàn)，還要面臨著家人期盼及自身擇業(yè)的抉擇，若缺乏自信其壓力無形中陡然增加。除了“考試及就業(yè)方面”維度的壓力水平呈現(xiàn)遞增趨勢外，其余5個維度的壓力水平及總均分之間的差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表現(xiàn)為隨著實習(xí)階段的持續(xù)而呈下降緩解趨勢。這與國內(nèi)外學(xué)者［7，8］對護理本科生的研究結(jié)果一致，可能與護生對臨床環(huán)境的不斷適應(yīng)，臨床知識和臨床實踐能力不斷提高，自身的應(yīng)對技巧和應(yīng)對能力不斷完善，社會支持的不斷增加等有關(guān)。

3.3 臨床教學(xué)管理對策 在臨床教學(xué)管理中，需關(guān)注壓力源對?？谱o生可能造成的不良影響。首先，學(xué)校應(yīng)加強與臨床醫(yī)院的聯(lián)系，實行臨床見習(xí)制度，及時更新知識，將教學(xué)目標與臨床實踐緊密結(jié)合，避免出現(xiàn)學(xué)用分離的現(xiàn)象。同時，臨床帶教老師應(yīng)針對不同實習(xí)階段的壓力源進行壓力管理，疏導(dǎo)和緩解護生的壓力情緒。實習(xí)早期，應(yīng)重點加強實習(xí)環(huán)境與工作流程的帶教，還需了解學(xué)生的自尊需要，循序漸進地引導(dǎo)學(xué)生有效運用理論知識，同時關(guān)注學(xué)生的適應(yīng)狀況，讓其更快地適應(yīng)臨床護理工作，降低護生由于自身能力欠缺而產(chǎn)生的恐懼感和壓力。實習(xí)中期，加強?？茖嵙?xí)護生理論知識與臨床工作的聯(lián)系，注重護生溝通技能的培養(yǎng)，鼓勵病人盡量配合護生的操作，多給護生動手機會，帶教老師傳幫帶時要做到放手不放眼，既要指出實習(xí)護生的不足，又不要打擊護生的自尊心，促使學(xué)生逐漸提高專業(yè)水平和應(yīng)急能力。實習(xí)后期，醫(yī)院與學(xué)校要加強溝通，提供更多就業(yè)信息與機會，要增加和滲透對?？谱o生的就業(yè)引導(dǎo)，幫助護生正確認識自己，理解護理專業(yè)的真諦，建立職業(yè)規(guī)劃，減少不切實際的從業(yè)想法。采取有效的措施舒緩壓力，使護生真正把壓力升華為動力，在實習(xí)期間獲得學(xué)業(yè)有成、正確擇業(yè)、成功就業(yè)。

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