郝秋風(fēng)，魏曉芹

家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是應(yīng)用來自病人家庭的信息和通訊技術(shù)獲得臨床參數(shù)和其他資料，使用數(shù)字或電話由專業(yè)人員對(duì)病人進(jìn)行管理［1］。定期采集這些信息可為專業(yè)人員或臨床支持團(tuán)隊(duì)提供綜合性監(jiān)護(hù)資料，利于治療調(diào)整，便于早期確定惡化事件，以減少急性危重事件突發(fā)［1，2］。近年來家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)應(yīng)用的研究不斷增多［3－6］，為家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的應(yīng)用提供了臨床參考。本研究的目的在于觀察通過家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)護(hù)理慢性肺疾病（CLD）或心力衰竭（HF）病人的可行性。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：居家成人病人，診斷為HF或CLD，年齡≥18歲，過去1年內(nèi)至少住院2次，且住院與HF或CLD有關(guān)。

1.2 研究設(shè)計(jì)和研究地點(diǎn) 本研究為隨機(jī)化對(duì)照研究，研究時(shí)間為1年，研究地點(diǎn)為鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院。所有病人分別于入組后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪1次。

1.3 干預(yù)方法 觀察組：除了常規(guī)護(hù)理外，病人通過遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)隨訪，日常傳送病人家庭自我測量的臨床參數(shù)（使用智能掌上電腦數(shù)字輔助系統(tǒng)，PDA）：血氧飽和度、血壓、心率和呼吸頻率、體重和體溫。此外，病人完成簡單健康狀況問卷以評(píng)估病人的醫(yī)學(xué)和功能狀態(tài)，問卷內(nèi)容還包括用藥的依從性和膳食情況。所有資料保存于Web平臺(tái)，由健康專業(yè)人員（醫(yī)生和護(hù)士等）管理。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)包括預(yù)警點(diǎn)設(shè)置，閾值設(shè)置根據(jù)病人的基本狀態(tài)而定。如果測量值在區(qū)域值以外，則通過PDA終端觸發(fā)報(bào)警，臨床團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人的情況采取行動(dòng)。如一特殊臨床參數(shù)觸發(fā)報(bào)警，則健康管理專業(yè)人員從病人的整體健康狀態(tài)綜合考慮，以便制定進(jìn)一步的行動(dòng)計(jì)劃。周末通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)電話為病人提供緊急服務(wù)。對(duì)照組：病人接受常規(guī)護(hù)理，包括定期醫(yī)學(xué)檢查等，醫(yī)學(xué)檢查的頻度根據(jù)臨床、社會(huì)和病人的家庭狀態(tài)而定。此外，醫(yī)生和護(hù)士診查或電話隨訪根據(jù)需要而定。所有參與研究的醫(yī)護(hù)人員接受專業(yè)性培訓(xùn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 基礎(chǔ)資料 ①社會(huì)人口學(xué)資料及過去1年內(nèi)健康醫(yī)療資源利用，包括出生日期、年齡、健康服務(wù)方式、社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士、處方、教育水平、社會(huì)和家庭特征。②臨床資料，包括HF或CLD診斷、入組注冊(cè)、醫(yī)院記錄、病因、疾病嚴(yán)重程度、家庭氧療需要、Charlson伴隨疾病指數(shù)［7］、規(guī)律服藥、治療依從性［8］、住院次數(shù)及平均住院時(shí)間。

1.4.2 結(jié)局測驗(yàn) 主要結(jié)局測驗(yàn)為12個(gè)月內(nèi)住院次數(shù)，包括因 HF、CLD［如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、其他呼吸系統(tǒng)疾?。莺头呛粑难茉蜃≡骸４我Y(jié)局包括住院天數(shù)、死亡率、醫(yī)療資料利用（急診、家庭訪視、專家約定和電話咨詢）。評(píng)估住院和報(bào)警的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)算分類變量的頻數(shù)和百分率，連續(xù)變量的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分區(qū)間范圍值（IQR）?；A(chǔ)社會(huì)人口學(xué)資料和臨床資料進(jìn)行內(nèi)部同質(zhì)性比較。兩組間的主要和次要結(jié)局測驗(yàn)分別于3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行比較。定性變量應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，定量變量進(jìn)行t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS16.0，取P＜0.05。

2 結(jié)果

共58例病人納入研究，觀察組30例，對(duì)照組28例。觀察組完成12個(gè)月隨訪者26例，對(duì)照組為25例。

2.1 研究對(duì)象的基礎(chǔ)特征 58例病人年齡81.0歲±7.5歲，男34例（58.6%）。同時(shí)有HF和CLD的病人27例（46.5%），HF 16例（27.6%）或CLD 15例（25.9%）。約半數(shù)以上（33例，56.9%）需要家庭持續(xù)氧療，Charlson指數(shù)計(jì)分2分以上者（高伴隨疾病狀態(tài)）50例（86.2%），Barthel指數(shù)計(jì)分高于90分者7例（12.1%）、低于60者20例（34.5%）。病人過去1年每天平均應(yīng)用藥物5.6種±3.2種，家庭診查中位數(shù)為22.5次（3次～39次），住院次數(shù)為3.4次（2次～9次）。入組時(shí)兩組病人的基本特征具有可比性，見表1，但觀察組病人的社會(huì)支持度較低（P＝0.038）。最常見的 HF原因是缺血性心臟?。?0例，34.5%）、COPD（46例，79.3%），兩組間疾病診斷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.596）。全因住院指各種原因引起的住院；特因住院指某一特定原因（因HF或CLD）引起的住院。過去1年間觀察組護(hù)士家訪次數(shù)為20.0次（IQR 為 7.5次 ～23.5次），對(duì)照組為23.5次（IQR為3次～67次）；社區(qū)醫(yī)師家訪次數(shù)兩組相似（觀察組6.0次，IQR為3次～7次；對(duì)照組4.5次，IQR為2次～8次；兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組病人的基礎(chǔ)特征比較

2.2 家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)住院影響 12個(gè)月隨訪期間，觀察組全因住院危險(xiǎn)比（RR）為0.66（95%CI為0.44～0.99，P＝0.033），對(duì)照組為0.74（95%CI為0.48～1.14，P＝0.159），詳見表2。觀察組26例完成12個(gè)月隨訪，對(duì)照組25例完成12個(gè)月隨訪；觀察組9例全年未住院，對(duì)照組有3例（P＝0.033）。

表2 兩組病人隨訪期間住院和住院天數(shù)比較

2.3 家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)住院時(shí)間的影響完成12個(gè)月隨訪的病人，住院平均時(shí)間觀察組病人無論是全因住院（9.0d±4.3d）或是特因住院（9.0d±4.5d）均短于對(duì)照組（11.2d±10.7d；11.8d±11.2d），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.891）。研究對(duì)照共有121例次住院。住院原因最常見的是呼吸系統(tǒng)疾?。?7.1%）、心血管疾?。?7.3%）、兩種情況同時(shí)發(fā)生（10.7%）?？偟膩碚f，81.0%的住院是特因住院。心血管相關(guān)住院（84.8%）的主要原因是 HF（33.3%與呼吸系統(tǒng)疾病加劇伴隨），呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病住院（94.3%）最常見者為急性呼吸系統(tǒng)疾病加?。?7.9%與呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)，19.7%與 HF有關(guān)）。

2.4 家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)死亡率的影響在隨訪的12個(gè)月末，觀察組3例（10.0%）、對(duì)照組8例（28.6%）死亡，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.310）。觀察組中，1例死于HF和COPD，1例死于膽囊炎，另1例死于心內(nèi)膜炎。對(duì)照組中，5例死于呼吸系統(tǒng)疾病，2例為HF，1例死因不明。

2.5 家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)其他醫(yī)療資料利用的影響 就家庭診查而言，社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士對(duì)觀察組的家庭診查資料較對(duì)照組少。重點(diǎn)對(duì)護(hù)士的診查進(jìn)行分析，觀察組每例病人的診查次數(shù)為15.3次±11.6次，對(duì)照組為25.4次±26.3次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.360）。兩組病人在12個(gè)月時(shí)的唯一有顯著差異的變量是電話聯(lián)系次數(shù)，觀察組顯著多于對(duì)照組（P＝0.001）。

2.6 住院和其他醫(yī)療服務(wù)資源利用比較 兩組全因住院次數(shù)顯著減少［（觀察組平均減少1.3次（P＝0.042），對(duì)照組平均減少1.1次，P＝0.033）］；觀察組電話聯(lián)系次數(shù)（22.6次±16.1次）顯著多于對(duì)照組（8.6次±7.2次，P＝0.001），專家預(yù)約次數(shù)有所減少（P＝0.033），初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)約減少（P＝0.015）；其他項(xiàng)目兩組資源利用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 過去1年和隨訪期間醫(yī)療資源利用差異［中位數(shù)（IQR）］

2.7 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)報(bào)警 總共有153.5例次±75.8例次報(bào)警，最常見原因是臨床檢查值超出預(yù)先調(diào)協(xié)閾值，特別是血壓（24.7%）、呼吸頻率（21.3%）和氧飽和度（21.2%）。特因住院前5d與血氧飽和及心率相關(guān)的報(bào)警顯著高于整個(gè)監(jiān)護(hù)期的報(bào)警平均值。住院前5d每項(xiàng)參數(shù)發(fā)生的報(bào)警次數(shù)最多見的是血氧飽和度（74.3%），其次是呼吸頻率（69.4%），收縮壓為38.9%，舒張壓為36.1%，心率為27.8%，體重為31.0%，體溫為27.8%，健康問題為54.5%。心臟病病人以下肢水腫為多（27.3%），其次是夜尿（18.2%），有肺疾病的病人報(bào)警多是由于咳嗽比前1d加重（30.3%），痰量增多和痰顏色變化（27.3%）。對(duì)于報(bào)警的處理為專家進(jìn)一步檢查（82.4%）、電話隨訪（12.6%）、家訪（3.3%）。詳見表4。

表4 住院前5d報(bào)警和整個(gè)隨訪期間的平均值比較

3 討論

本研究觀察家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)慢性老年疾病病人醫(yī)療衛(wèi)生資料利用的影響及其可行性，結(jié)果顯示家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)居家病人的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用產(chǎn)生正面影響。本研究的主要結(jié)局為住院次數(shù)，觀察組42.9%的病人在觀察期間未住院，這一結(jié)果是非?？上驳模ㄟ^去1年間平均住院次數(shù)為3.4次），而對(duì)照組為13.6%。降低住院次數(shù)的這一趨勢(shì)與其他評(píng)估住院的分析一致：比較每例病人的住院次數(shù)、住院的OR、住院天數(shù)等。

觀察遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，可降低住院次數(shù)的結(jié)果與其他研究相似，一項(xiàng)研究中，觀察組住院次數(shù)較少，OR為0.82（95%CI為 0.70～0.97）［8，9］。薈萃分析顯示，因HF而導(dǎo)致住院的總體RR為0.77（95%CI為0.65～0.90），遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可使COPD住院率由46%下降到32%［5，6］。研究期間住院的絕大多數(shù)病人為特因性（81.0%），即與 HF或CLD相關(guān)的一種或兩種疾病住院。就這方面來說，84.8% 的與心血管問題有關(guān)的住院是HF，94.3%與呼吸相關(guān)的問題是呼吸疾病加劇。這一現(xiàn)象提示，對(duì)于這些問題加強(qiáng)管理具有重要意義，尤其是早期發(fā)現(xiàn)惡化或加劇事件，及時(shí)的處理可減少疾病進(jìn)展或住院次數(shù)。

此外，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)有縮短住院時(shí)間的趨勢(shì)，觀察組平均住院天數(shù)為9.0d，對(duì)照組為11.2d。研究期間共有121例次住院，住院時(shí)間觀察組和對(duì)照組全因住院分別為9.0d和11.2d，特因住院時(shí)間分別為9.0d和11.8d，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

就家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)死亡率的影響而言，觀察組和對(duì)照組分別有3例和8例死亡，前者的死亡率較低。一些研究亦證明家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)能夠降低HF死亡率［4，5，8，10］。研究期間，家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)使病人的醫(yī)療衛(wèi)生資源利用發(fā)生了變化，病人或家屬與社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士（觀察組每個(gè)病人的電話聯(lián)系次數(shù)為22.6次，對(duì)照組為8.5次）明顯增多的電話聯(lián)系和較少的家庭診查（觀察組護(hù)士家訪15.3次，對(duì)照組25.4次）。這些變化可能會(huì)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用產(chǎn)生影響，以更多時(shí)間來改善對(duì)病人的管理和服務(wù)。

本研究有3點(diǎn)值得關(guān)注。其一，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)由社區(qū)專業(yè)人員管理（醫(yī)生或護(hù)士），他們定期在衛(wèi)生服務(wù)中心或家中診查病人，比以醫(yī)院為中心的干預(yù)的正面影響要大。就此而言，新的遠(yuǎn)程干預(yù)和醫(yī)院為中心的定期檢查相結(jié)合可改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。其二，本研究入選的病人具有很大的挑戰(zhàn)性，病人的平均年齡為81歲，均為晚期疾病，且有多種伴隨疾病（51.7%家庭氧療、46.5%有 HF和CLD兩種疾病、79.3%有臨床惡化征象），因此，本研究中的病人為醫(yī)療資源的主要利用者。證明家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)作為一種備選的醫(yī)療服務(wù)模式是可行的。其三，本研究重點(diǎn)包括兩大疾?。℉F和CLD），采用相同的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和十分相似的方法，這一點(diǎn)具有重要意義，因?yàn)橛杏玫倪h(yuǎn)程監(jiān)護(hù)應(yīng)能解決病人的臨床和功能狀態(tài)，而并非單一特殊疾病。

總之，本研究顯示，家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的應(yīng)用增加了居家病人非住院率，有減少全因和特因住院次數(shù)和縮短住院時(shí)間的趨勢(shì)。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)使電話聯(lián)系次數(shù)顯著增加，而家庭診查的次數(shù)有所減少。這些結(jié)果表明，家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)于老年慢性疾病病人的管理是可行的，亦是安全有效的。

［1］ Polisena J，Tran K，Cimon K，etal.Home telemonitoring for congestive heart failure：A systematic review and meta－analysis［J］.J Telemed Telecare，2010，16（2）：68－76.

［2］ Polisena J，Tran K，Cimon K，etal.Home telehealth for chronic obstructive pulmonary disease：A systematic review and meta－analysis ［J］.J Telemed Telecare，2010，16（3）：120－127.

［3］ Bensink M，Hailey D，Wootton R.A systematic review of successes and failures in home telehealth：Preliminary results［J］.J Telemed Telecare，2006，9（3）：8－16.

［4］ Barlow J，Singh D，Bayer S，etal.A systematic review of the benefits of home telecare for frail elderly people and those with long－term conditions［J］.J Telemed Telecare，2007，13（4）：172－179.

［5］ Finch T，May C，Mair F，etal.Integrating service development with evaluation in telehealthcare：An ethnographic study［J］.BMJ，2003，327（7425）：1205－1209.

［6］ Mair F，May C，O’Donnell C，etal.Factors that promote or inhibit the implementation of e－h(huán)ealth systems：An explanatory systematic review［J］.Bull World Health Organ，2012，90（3）：357－364.

［7］ Broens TH，Huisisn’t Veld RM，Vollenbroek－Hutten MM，etal.Determinants of successful telemedicine implementations：A literature study［J］.J Telemed Telecare，2007，13（6）：303－309.

［8］ ParéG，Janna M，Sicotte C.Systematic review of home telemonitoring for chronic diseases：The evidence base［J］.J Am Med Inform Assoc，2007，14（3）：269－277.

［9］ Glendinning C.Breaking down barriers：Integrating health and care services for older people in England［J］.Health Policy，2003，65（2）：139－151.

［10］ Greenhalgh T，Stones R.Theorising big IT programmes in healthcare：Strong structuration theory meets actor－network theory［J］.Soc Sci Med，2010，70（9）：1285－1294.